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中国寰枢椎脱位诊疗循证指南(2025)

一、流行病学特征与病因分类

寰枢椎脱位（atlantoaxialdislocation,AAD）是上颈椎常见的结构性失稳疾病，我国流行病学数据显示，其年发病率约为0.8-1.2/10万，好发于10-30岁及50岁以上人群，男女比例约1.5:1。病因可分为五大类：

1.先天性因素（占25%-30%）：以齿状突发育异常为主（如齿状突缺如、发育不全、游离小骨），常合并Klippel-Feil综合征、颅底凹陷等先天性畸形；

2.创伤性因素（占40%-45%）：多由高处坠落、交通事故等高能损伤引起，常见于C1前弓骨折、横韧带断裂或C2椎弓根骨折（Hangman骨折）；

3.炎症性因素（占15%-20%）：以类风湿关节炎（RA）最常见（约80%的RA患者病程10年以上可出现寰枢椎受累），其次为强直性脊柱炎、感染性脊柱炎；

4.退变性因素（占5%-8%）：多见于60岁以上人群，因椎间盘退变、关节突增生导致寰枢椎动态失稳；

5.肿瘤/肿瘤样病变（2%）：包括骨巨细胞瘤、浆细胞瘤及转移性骨肿瘤等，破坏寰枢椎骨性结构或韧带稳定性。

二、分型标准与稳定性评估

（一）分型体系

采用“病因-形态-稳定性”三维分型：

1.病因分型：同上述五大类，指导治疗策略选择（如炎症性需控制原发病活动度后手术）。

2.形态学分型：

-前脱位：ADI（寰齿前间隙）3mm（成人）或4mm（儿童），侧位X线示齿状突后移；

-后脱位：PADI（寰齿后间隙）14mm（成人），CT示C1后弓与齿状突重叠；

-旋转脱位：开口位X线示C1侧块与C2关节面不对称（差值2mm），伴颈部旋转受限；

-混合脱位：前脱位合并旋转（最常见，占60%以上）。

3.稳定性分型：依据动态影像学及生物力学评估：

-稳定型：屈伸位X线ADI变化≤1mm，Magerl评分≤6分（评分标准：ADI3mm计2分，横韧带损伤计2分，翼状韧带损伤计2分，关节面破坏计2分）；

-不稳定型：ADI变化1mm或Magerl评分≥7分，提示存在潜在脊髓压迫风险。

（二）稳定性评估要点

-影像学金标准：动态屈伸位X线（需在患者可耐受范围内完成，避免暴力扳动）；

-生物力学补充：MRI评估横韧带、翼状韧带完整性（T2加权像高信号提示韧带损伤）；

-脊髓受压预警：PADI14mm或脊髓信号异常（T2加权像高信号）提示需积极干预。

三、诊断流程与关键技术

（一）临床表现

1.症状：

-颈部症状：枕颈部疼痛（90%以上）、活动受限（以旋转受限最显著）；

-神经症状：肢体麻木/无力（50%-60%）、行走不稳（30%-40%）、大小便功能障碍（10%-15%）；

-特殊表现：眩晕（因椎动脉受牵拉）、吞咽困难（严重前脱位压迫食管）。

2.体征：

-局部体征：枕下压痛（+）、强迫头位（如斜颈）；

-神经体征：Hoffmann征（+）、下肢病理征（+）、肌张力增高（脊髓受压）；

-严重者可出现ASIA分级C级以下（完全性或不完全性截瘫）。

（二）影像学检查规范

1.X线：

-常规：正位（开口位）观察C1侧块与C2关节对称度，侧位测量ADI、PADI；

-动态：屈伸位侧位片评估稳定性（需标注最大前屈、后伸位的ADI差值）；

-特殊：过伸位侧位片对后脱位诊断更敏感（正常C1后弓与齿状突间距≥14mm）。

2.CT：

-平扫+三维重建：明确骨性结构异常（如齿状突骨折线、关节面破坏），测量C1侧块宽度（14mm者慎选侧块螺钉）、C2椎弓根直径（4mm需用椎板螺钉）；

-动态CT：对无法配合X线动态检查的患者（如老年体弱），可采用静态CT结合三维重建模拟屈伸位状态。

3.MRI：

-T1加权像：评估脊髓受压程度（硬膜囊前后径10mm提示严重压迫）；

-T2加权像：显示脊髓信号异常（高信号提示水肿或软化）、韧带损伤（横韧带连续性中断）；

-增强MRI：怀疑肿瘤或感染时，观察病灶强化特征。

（三）鉴别诊断

需与寰枢椎旋转半脱位（儿童多见，无明显ADI增宽）、上颈椎结核（骨质破坏伴椎前脓肿）、脊髓型颈椎病（多节段退变，无寰枢椎失稳）等鉴别。

四、治疗策略与技术规范

（一）保守治疗

适应症：

-稳定型脱位（Magerl评分≤6分）且无神经症状；

-炎症性脱位（如RA活动期，需先控制ESR、CRP至正常范