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中国狼疮肾炎诊治和管理指南(2025版)更新要点解读

中国狼疮肾炎（LupusNephritis,LN）作为系统性红斑狼疮（SLE）最严重的器官受累表现之一，其诊治与管理一直是风湿免疫及肾脏病领域的重点与难点。2025版《中国狼疮肾炎诊治和管理指南》（以下简称“新版指南”）在2020版基础上，结合近5年国际多中心研究、中国人群真实世界数据及精准医学进展，对诊断、治疗、分层管理及全程照护策略进行了系统性更新，核心要点如下：

一、诊断体系：从“经验驱动”到“精准分层”

新版指南强化了“临床-血清学-病理-分子”四维诊断框架，显著提升了早期识别、活动度评估及预后判断的准确性。

1.肾活检指征与时机的精细化

针对既往“所有临床怀疑LN患者均需肾活检”的笼统推荐，新版指南基于循证证据提出分层指征：①尿蛋白定量≥1g/24h或尿蛋白/肌酐比值（UPCR）≥1000mg/g，无论是否合并血尿，均建议肾活检；②尿蛋白定量0.5-1g/24h且存在活动性尿沉渣（如红细胞管型、变形红细胞80%）或血清学活动指标（如抗ds-DNA抗体滴度升高、补体C3/C4降低），推荐肾活检；③尿蛋白0.5g/24h且无活动性指标者，可动态监测UPCR、血清学指标及肾功能（eGFR），每3个月评估一次，若6个月内尿蛋白持续升高或出现活动性表现，再行活检。此调整避免了低风险患者的有创检查，同时确保高风险人群及时明确病理类型。

2.生物标志物的规范化应用

新版指南首次将多个新型生物标志物纳入诊断流程：①血清抗C1q抗体：阳性（≥20U/ml）对Ⅲ/Ⅳ型LN的诊断特异度达85%，且与肾组织补体沉积（C3、C4d）及炎症活动度（如细胞性新月体、毛细血管内增生）显著相关，可作为肾活检前预测病理活动的辅助指标；②尿外泌体足细胞标志物（如Podocalyxin、Nephrin）：其mRNA或蛋白水平升高提示足细胞损伤，对Ⅴ型（膜性）LN的诊断敏感度较传统尿蛋白定量提高30%，并可监测治疗后足细胞修复情况；③血清可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体（suPAR）：水平6ng/ml与肾小管间质纤维化（IFTA评分≥2）独立相关，可辅助判断慢性病变程度。

3.病理分型与分子分型的整合

在沿用ISN/RPS（2003）病理分型的基础上，新版指南引入“分子分型”概念：通过肾组织转录组测序，将LN分为4种分子亚型——炎症活化型（以T细胞、巨噬细胞浸润为主）、体液免疫型（B细胞受体信号通路富集）、纤维化型（TGF-β通路激活）及代谢紊乱型（线粒体功能异常）。例如，炎症活化型患者对激素+吗替麦考酚酯（MMF）反应更敏感，而体液免疫型联合贝利尤单抗可使完全缓解率从42%提升至68%（基于中国多中心队列数据）。此整合为后续个体化治疗提供了分子学依据。

二、治疗策略：从“标准化”到“靶向分层”

新版指南明确“诱导-维持-长期管理”全周期目标，强调“以完全缓解（CR）为核心，部分缓解（PR）为过渡”的治疗理念，并根据病理类型、分子亚型及患者特征制定差异化方案。

1.治疗目标的重新定义

CR标准更新为：①尿蛋白定量0.5g/24h（或UPCR500mg/g）；②eGFR较基线下降≤10%且≥60ml/min/1.73m2（或维持稳定）；③血清抗ds-DNA抗体阴性且补体C3/C4正常；④无肾外活动表现（SLEDAI-2K评分≤4）。PR则定义为尿蛋白定量0.5-1g/24h且较基线下降≥50%，其余指标部分改善。新版指南强调，CR患者5年肾脏存活率（92%）显著高于PR患者（78%），因此需通过优化治疗尽可能实现CR。

2.诱导治疗：基于病理类型的精准选择

（1）Ⅲ/Ⅳ型（增生性LN）：一线方案调整为“激素+MMF”（MMF剂量2-3g/d，分2次口服），替代了既往“激素+环磷酰胺（CTX）”的默认推荐。循证依据包括：中国LN队列研究显示，MMF组6个月CR率（58%）高于CTX组（42%），且性腺毒性（闭经发生率2%vs15%）、感染风险（3级以上感染12%vs25%）更低。对于MMF不耐受（如严重腹泻）或治疗3个月无应答者，推荐换用“激素+他克莫司（0.05-0.1mg/kg/d，血药浓度5-8ng/ml）”或联合贝利尤单抗（10mg/kg，每2周1次，共6次）。

（2）Ⅴ型（膜性LN）：一线方案推荐“激素+他克莫司”（目标血药浓度5-8ng/ml），基于中国单中心RCT数据，其6个月CR率（65%）优于激素+MMF（51%），且对合并Ⅴ+Ⅲ/Ⅳ型（混合型）患者同样有效。对于抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体阳性的Ⅴ型患者（约占30%），加用利妥昔单抗（375mg/m2，每周1次，共4次）可使