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中国老年慢性阻塞性肺疾病临床诊治实践指南

一、诊断标准与鉴别诊断

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续呼吸道症状和气流受限为特征的可防可治的疾病，气流受限多呈进行性发展，与气道和肺对有害颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。老年患者因生理功能减退、合并症多，诊断需结合临床症状、危险因素暴露史及肺功能检查综合判断。

（一）诊断核心依据

1.临床症状：老年患者典型表现为慢性咳嗽（晨间明显）、咳痰（白色黏液或浆液性，急性加重期可呈脓性）、活动后气促（进行性加重），部分患者伴喘息、胸闷。需注意，部分高龄或衰弱患者可能症状不典型，仅表现为活动耐力下降或食欲减退。

2.危险因素：重点询问吸烟史（包括主动及被动吸烟）、生物燃料暴露史（如室内燃煤、木材取暖或烹饪）、职业粉尘/化学物质接触史（如煤矿、金属加工、化工行业）及反复下呼吸道感染史。

3.肺功能检查：是确诊的金标准。需在吸入短效支气管扩张剂（如400μg沙丁胺醇）后测定，若第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV?/FVC）＜0.70，可确认存在持续气流受限。老年患者因配合度下降，需由经培训的技术人员指导完成，重复测定2次取最佳值，避免因操作不规范导致假阳性或假阴性。

（二）鉴别诊断要点

需与以下疾病区分：

-支气管哮喘：多有青少年起病、发作性喘息、可逆性气流受限（FEV?可逆试验阳性）或嗜酸性粒细胞增高，老年晚发哮喘需结合过敏史、呼出气一氧化氮（FeNO）及治疗反应鉴别。

-支气管扩张：以反复咳脓痰、咯血为特征，高分辨率CT（HRCT）可见支气管扩张、管壁增厚。

-心源性呼吸困难：多有高血压、冠心病史，表现为夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，BNP升高，胸部X线或超声心动图显示心脏扩大、肺淤血。

-弥漫性间质性肺疾病：多有进行性干咳、限制性通气功能障碍（FEV?/FVC正常或升高，肺总量减少），HRCT可见网格影、蜂窝肺。

二、综合评估体系

老年COPD患者的评估需涵盖气流受限程度、症状负担、急性加重风险及合并症，以指导个体化治疗。

（一）症状评估

1.改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）：0级（仅在剧烈活动时气短）至4级（无法耐受日常活动，甚至静息时气短），用于量化呼吸困难严重度。

2.COPD评估测试（CAT）：包含8个问题（咳嗽、咳痰、胸闷、活动耐力等），总分0-40分，≥10分提示症状影响生活质量。

（二）肺功能分级（GOLD分级）

基于吸入支气管扩张剂后FEV?占预计值百分比（FEV?%pred）分为4级：GOLD1级（≥80%pred）、GOLD2级（50-79%pred）、GOLD3级（30-49%pred）、GOLD4级（＜30%pred），反映气流受限严重程度。

（三）急性加重风险评估

以过去1年急性加重次数为主要指标：≥2次中重度加重（需使用抗生素和/或全身激素，或需住院）或1次住院加重为高风险，＜2次为低风险。老年患者因免疫功能减退，感染后易进展为急性加重，需动态监测。

（四）合并症评估

老年COPD患者常合并心血管疾病（如高血压、冠心病、心律失常）、代谢性疾病（糖尿病）、骨骼肌肉疾病（骨质疏松、肌少症）及神经精神疾病（抑郁、认知障碍）。合并症可独立影响预后，需通过详细病史、体格检查及辅助检查（如心电图、血糖、骨密度、简易智力状态检查MMSE）全面筛查。例如，合并冠心病者需注意β?受体激动剂可能诱发心悸，需调整药物剂量；合并肌少症者需加强营养支持及抗阻训练。

三、稳定期规范化治疗

稳定期治疗目标为减轻症状、降低急性加重风险、改善生活质量及预后，需结合评估结果制定方案。

（一）药物治疗

1.支气管扩张剂：为核心治疗药物，包括长效抗胆碱能药物（LAMA）、长效β?受体激动剂（LABA）及短效制剂（SABA/SAMA）。

-LAMA（如噻托溴铵、乌美溴铵）：适用于多数老年患者，尤其合并前列腺增生者需注意尿潴留风险（可选对M?/M?受体选择性更高的药物如格隆溴铵）。

-LABA（如沙美特罗、福莫特罗）：需与吸入性糖皮质激素（ICS）联合用于高风险患者（如血嗜酸性粒细胞≥300个/μL或有频繁急性加重史），单药不推荐长期使用。

-联合治疗：LABA+LAMA（如奥达特罗+噻托溴铵）适用于症状重或单用LAMA控制不佳者；LABA+ICS（如氟替卡松+沙美特罗）适用于嗜酸性粒细胞增高或反复加重患者，但需警惕ICS相关肺炎风险（老年患者风险更高，建议定期评估）。

2.磷酸二酯酶-4抑制剂（如罗氟司特）：适用于GOLD3-4级、有慢性支气管炎且过去1年≥2次急性加重的患者，可降低