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中国类风湿关节炎诊疗指南(2025)

一、类风湿关节炎诊断标准与鉴别诊断

类风湿关节炎（RA）的诊断需结合临床表现、血清学检查及影像学证据，强调早期识别与精准分型。

（一）临床表现评估

1.关节症状：典型表现为对称性、多关节（≥3个关节区）肿痛，以近端指间关节（PIP）、掌指关节（MCP）、腕关节、跖趾关节（MTP）最常见，伴晨僵（≥30分钟）。非典型表现包括单关节或寡关节起病、下肢关节为主（如膝关节），或首发症状为关节外表现（如类风湿结节、间质性肺病）。

2.关节外表现：需关注全身症状（发热、乏力、体重下降）、皮肤（类风湿结节、血管炎）、呼吸系统（间质性肺病、胸膜炎）、心血管系统（心包炎、冠状动脉病变）、血液系统（贫血、血小板增多）及神经系统（周围神经病变）受累情况。

（二）血清学与实验室检查

1.自身抗体：类风湿因子（RF）和抗瓜氨酸化蛋白抗体（ACPA）为核心指标。RF（IgM型）阳性（≥2倍正常值上限）提示更高的疾病活动度及骨破坏风险；ACPA（包括抗CCP抗体、抗角蛋白抗体等）特异性＞90%，阳性患者更易出现侵袭性关节病变。

2.炎症指标：红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）反映疾病活动度，治疗目标需降至正常范围（ESR＜20mm/h，CRP＜3mg/L）。

3.其他检查：血常规（贫血常见，多为慢性病性贫血）、肝肾功能（基线评估及药物副作用监测）、补体（活动期C3、C4可升高）、免疫球蛋白（多克隆性增高）。

（三）影像学评估

1.X线：早期可见软组织肿胀、关节间隙增宽；进展期出现骨质疏松、关节间隙狭窄（JSW）、骨侵蚀（骨皮质连续性中断）。

2.超声（US）：高频超声（≥10MHz）可检出滑膜增厚（≥2mm）、血流信号（PowerDoppler分级）及骨侵蚀（皮质缺损≥0.2mm），敏感性优于X线，推荐用于早期关节病变筛查及疗效评估。

3.磁共振成像（MRI）：对骨髓水肿（BME）、滑膜炎症及早期骨侵蚀的检出率最高，适用于临床症状不典型或血清学阴性（RF、ACPA均阴性）患者的鉴别诊断。

（四）分类标准

采用2010年ACR/EULAR分类标准（总分≥6分确诊）：

-关节受累（0-5分）：1个大关节（0分）；2-10个大关节（1分）；1-3个小关节（2分）；4-10个小关节（3分）；＞10个关节（至少1个小关节）（5分）。

-血清学（0-3分）：RF或ACPA均阴性（0分）；RF或ACPA低滴度阳性（2分）；高滴度阳性（3分）。

-急性期反应物（0-1分）：ESR或CRP正常（0分）；异常（1分）。

-症状持续时间（0-1分）：＜6周（0分）；≥6周（1分）。

（五）鉴别诊断

需与以下疾病区分：

-骨关节炎（OA）：多见于中老年人，以远端指间关节（DIP）、膝、髋关节为主，无晨僵或＜30分钟，RF/ACPA阴性，X线可见骨赘、软骨下骨硬化。

-银屑病关节炎（PsA）：有银屑病皮疹或指甲病变，关节受累不对称，常伴骶髂关节炎或脊柱炎，RF阴性。

-系统性红斑狼疮（SLE）：多系统受累（肾、血液、皮肤），抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体阳性，关节破坏少见。

-反应性关节炎（ReA）：发病前1-4周有肠道或泌尿生殖道感染史，以下肢大关节、骶髂关节为主，HLA-B27多阳性。

二、疾病活动度与预后评估体系

（一）疾病活动度评估

1.核心指标：采用DAS28（28个关节疾病活动度评分）、SDAI（简化疾病活动度指数）或CDAI（临床疾病活动度指数）。

-DAS28=0.56×√（肿胀关节数）+0.28×√（压痛关节数）+0.7×ln（ESR）+0.014×VAS（患者总体评估）。

-缓解标准：DAS28＜2.6，SDAI≤3.3，CDAI≤2.8；低疾病活动度（LDA）：DAS282.6-3.2，SDAI3.3-11，CDAI2.8-10；中高活动度（MDA/HDA）：DAS28＞3.2或SDAI＞11或CDAI＞10。

2.功能状态评估：健康评估问卷（HAQ）评分（0-3分，0为正常，3为严重功能障碍），反映患者日常生活能力（穿衣、行走、抓握等）。

（二）预后风险分层

高风险因素包括：

-临床：起病6个月内出现骨侵蚀，持续高疾病活动度（DAS28＞5.1），功能障碍（HAQ≥1.0）。

-血清学：RF/ACPA高滴度阳性（＞5倍正常值上限），抗突变型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）抗体阳性。

-影像学：MRI显示骨髓水肿（BME）范围＞3个区域，超声检出≥3个关节血流信号（Power