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中国心力衰竭指南

一、心力衰竭的定义与分类

心力衰竭（以下简称“心衰”）是由心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、乏力（活动耐量下降）和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）。根据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为三类：射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分数中间范围的心衰（HFmrEF，40%≤LVEF≤50%）和射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF＞50%）。此外，按病程进展可分为慢性心衰急性加重和急性心衰（新发或慢性心衰急性失代偿），后者需紧急处理以避免危及生命。

二、诊断与评估

（一）临床表现与筛查

1.症状与体征：典型症状包括静息或活动时呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸）、乏力、踝部或下肢水肿；体征可见颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺部湿啰音（肺淤血）、心脏扩大或奔马律。需注意老年、糖尿病或肥胖患者症状可能不典型（如仅表现为乏力或意识模糊）。

2.生物标志物：B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）是心衰诊断与严重程度评估的核心指标。BNP＜100pg/mL或NT-proBNP＜300pg/mL基本可排除急性心衰；慢性心衰患者需结合临床情况（如肾功能不全时NT-proBNP可能升高）。高敏肌钙蛋白（hs-cTn）升高提示心肌损伤，有助于识别心衰合并急性冠脉综合征或心肌顿抑。

（二）辅助检查

1.超声心动图：为心衰诊断的关键影像学检查，可评估LVEF、心室大小、室壁厚度、瓣膜功能及心包情况。建议采用双平面Simpson法测量LVEF以提高准确性。

2.心电图：可提示心肌缺血（ST-T改变）、陈旧性心肌梗死（Q波）、心律失常（房颤、房室传导阻滞）或心室肥厚（左室高电压），为病因诊断提供线索。

3.其他影像学检查：心脏磁共振（CMR）可明确心肌病变（如心肌纤维化、淀粉样变）；冠状动脉CT或造影用于怀疑冠心病的心衰患者；核素心肌灌注显像有助于评估心肌存活。

（三）分期与分级

1.ACC/AHA分期：基于心衰发生发展的连续性，分为A期（高危但无结构异常）、B期（有结构异常但无临床症状）、C期（有症状的心衰）、D期（难治性终末期心衰）。

2.NYHA心功能分级：适用于C期患者，评估症状与活动耐量（Ⅰ级：日常活动无不适；Ⅱ级：日常活动轻度受限；Ⅲ级：低于日常活动即感不适；Ⅳ级：静息时仍有症状）。

3.急性心衰严重程度评估：采用Killip分级（Ⅰ级：无肺淤血；Ⅱ级：肺淤血；Ⅲ级：肺水肿；Ⅳ级：心源性休克）或Forrester血流动力学分型（根据肺毛细血管楔压和心输出量分为四型），指导治疗策略。

三、慢性心力衰竭的规范化治疗

（一）HFrEF的药物治疗

HFrEF的治疗目标为改善症状、降低住院率和死亡率。基于循证医学证据，推荐“新四联”治疗方案，需尽早联合使用（除非存在禁忌或不耐受）。

1.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

ARNI（如沙库巴曲缬沙坦）通过抑制脑啡肽酶和血管紧张素Ⅱ受体，兼具利钠、扩血管和抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）作用，优于ACEI（如依那普利）。对于LVEF≤40%且无禁忌的患者，优先以ARNI替代ACEI/ARB（需停用ACEI至少36小时以避免血管性水肿风险）。起始剂量为24/26mgbid（沙库巴曲缬沙坦），逐步滴定至目标剂量（97/103mgbid）。

2.β受体阻滞剂

选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔缓释片、比索洛尔）或非选择性β1/β2/α1受体阻滞剂（卡维地洛）可抑制交感神经过度激活，改善心肌重构。需在患者血流动力学稳定（无液体潴留、收缩压≥90mmHg）时起始，从小剂量开始（如美托洛尔缓释片11.875mgqd），每2-4周滴定至目标剂量（美托洛尔缓释片200mgqd）或最大耐受剂量。

3.盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）

螺内酯（起始剂量10-20mgqd）或依普利酮（起始剂量25mgqd）通过抑制醛固酮作用，减轻心肌纤维化和水钠潴留。需监测血钾（目标≤5.0mmol/L）和肾功能（血肌酐男性≤221μmol/L、女性≤177μmol/L或eGFR≥30mL/min/1.73m2）。

4.钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）

达格列净（10mgqd）或恩格列净（10mgqd）通过促进尿糖排泄、减轻容量负荷并改善心肌能量代谢，无论是否合并糖尿病，均可降低HFrEF患者的住院和死亡风