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中国脑小血管病诊治指南2020

脑小血管病（CerebralSmallVesselDisease,CSVD）诊治核心内容

脑小血管病（CSVD）是一组由脑内直径≤500μm的小动脉、微动脉、毛细血管及小静脉病变引发的临床-影像综合征，涵盖多种病理机制（如小动脉硬化、脑淀粉样血管病、毛细血管病、静脉胶原化等）及影像学表型（如腔隙性梗死、脑白质高信号、脑微出血、扩大的血管周围间隙、脑萎缩等）。CSVD是中国卒中、血管性认知障碍（VCI）及痴呆的重要病因，其早期识别与规范管理对改善患者预后、降低社会医疗负担具有关键意义。

一、流行病学特征与危险因素

中国人群CSVD患病率随年龄增长显著升高，60岁以上人群影像学检出率超60%，80岁以上近90%。流行病学数据显示，CSVD与以下危险因素密切相关：

1.传统血管危险因素：高血压（中国CSVD患者中70%合并高血压）、糖尿病（HbA1c每升高1%，CSVD进展风险增加12%）、高脂血症（LDL-C≥3.4mmol/L者脑白质病变进展风险增加3倍）、吸烟（吸烟者微出血风险是非吸烟者的2.3倍）、肥胖（BMI≥28者腔隙性梗死风险增加40%）；

2.年龄相关因素：增龄是独立危险因素，小动脉壁玻璃样变、弹性减退随年龄增长加剧；

3.遗传性因素：约5%~10%的早发性CSVD（55岁）与基因突变相关（如NOTCH3基因突变导致的CADASIL、HTRA1基因突变相关的CARASIL）；

4.其他因素：慢性肾脏病（eGFR60ml/min·1.73m2者CSVD负担增加50%）、高同型半胱氨酸血症（≥15μmol/L者脑白质病变进展风险增加2.5倍）。

二、临床表现与分型

CSVD临床表现多样，可分为症状性与无症状性两类：

（一）症状性CSVD

1.急性缺血事件：以腔隙性梗死为主，典型腔隙综合征包括：

-纯运动性轻偏瘫（约占60%）：对侧面部、上下肢均等性无力，无感觉、视野及语言障碍；

-纯感觉性卒中（约占10%）：对侧偏身麻木或感觉异常，无运动障碍；

-共济失调性轻偏瘫（约占15%）：对侧轻偏瘫伴同侧肢体共济失调；

-构音障碍-手笨拙综合征（约占10%）：严重构音障碍、吞咽困难及对侧手精细动作笨拙；

-感觉运动性卒中（约占5%）：对侧偏身感觉障碍合并轻偏瘫。

2.慢性神经功能损害：

-认知障碍：以执行功能（如计划、抽象思维）、注意力及信息处理速度下降为核心，晚期可进展为血管性痴呆（VaD）；

-步态异常：表现为小碎步、启动困难、平衡障碍（“磁性步态”），易跌倒；

-情感障碍：抑郁（发生率30%~50%）、淡漠或焦虑，与前额叶-皮质下环路受损相关；

-排尿障碍：尿急、尿频或尿失禁，提示旁中央小叶或额叶排尿中枢受累。

（二）无症状性CSVD

约30%~50%的CSVD患者无明确卒中或神经功能缺损病史，仅通过影像学（如头颅MRI）偶然发现。此类患者虽无显性症状，但CSVD负荷（如脑白质高信号体积、微出血数量）与未来卒中、认知衰退及全因死亡风险呈正相关。

三、影像学评估与标志物解读

头颅MRI是CSVD诊断的核心工具，需结合多序列成像综合评估。

（一）主要影像学标志物及分级标准

1.脑白质高信号（WhiteMatterHyperintensity,WMH）：

-定义：Flair/T2WI序列上双侧脑白质内边界不清的高信号，排除梗死、炎症或脱髓鞘病变；

-分级：采用Fazekas评分（0~3分）：0分（无WMH）；1分（点状WMH）；2分（斑片状WMH）；3分（融合性WMH，累及半卵圆中心）。中国人群中，Fazekas≥2分者认知障碍风险增加2倍。

2.腔隙性梗死（LacunarInfarct,LI）：

-定义：T1WI低信号、T2WI高信号的圆形/类圆形病灶，直径3~15mm，位于基底节、丘脑、脑桥等深部白质或灰质核团；

-鉴别：需与扩大的血管周围间隙（EPVS，直径3mm，沿血管走行，Flair序列呈低信号）区分。

3.脑微出血（CerebralMicrobleed,CMB）：

-定义：SWI/GRE序列上直径2~5mm的圆形低信号灶，提示血管周围含铁血黄素沉积；

-分型：脑叶型（皮质/皮质下）多与脑淀粉样血管病（CAA）相关；深部/脑干型多与高血压小动脉硬化相关；混合型提示多重病理机制。

4.脑萎缩：

-评估：侧脑室周围脑白质萎缩（Evans指数=最大侧脑室宽度/最大颅腔横