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中国葡萄膜炎临床诊断要点专家共识(2025年)

一、葡萄膜炎分类与诊断原则

葡萄膜炎是一组累及葡萄膜、视网膜、视网膜血管及玻璃体的炎症性疾病，其诊断需结合临床特征、实验室检查及影像学评估，遵循“定位-定性-病因”的三级诊断原则。根据2023年国际葡萄膜炎研究组（IUSTI）更新标准及中国人群流行病学特点，将葡萄膜炎分为以下类型：

（一）按解剖位置分类

1.前葡萄膜炎：炎症局限于虹膜及前睫状体，占我国葡萄膜炎患者的50%-60%，包括急性前葡萄膜炎（病程＜3个月）和慢性前葡萄膜炎（病程≥3个月）。

2.中间葡萄膜炎：炎症累及睫状体平坦部、玻璃体基底部及周边视网膜，以“雪堤样”渗出（parsplanitis）为典型表现，占15%-20%。

3.后葡萄膜炎：炎症累及脉络膜、视网膜及视网膜血管，包括脉络膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎等，占10%-15%。

4.全葡萄膜炎：炎症累及上述全部解剖部位，常见于Vogt-小柳原田病（VKH）、白塞病（BD）等系统性疾病相关葡萄膜炎。

（二）按病因分类

1.感染性葡萄膜炎：占我国葡萄膜炎的20%-30%，以结核、梅毒、弓形虫、巨细胞病毒（CMV）感染为主，其中结核性葡萄膜炎在结核高流行地区（如我国西南、西北地区）占感染性葡萄膜炎的40%以上。

2.非感染性葡萄膜炎：占60%-70%，包括自身免疫性（如强直性脊柱炎相关葡萄膜炎、VKH）、自身炎症性（如Blau综合征）及特发性葡萄膜炎（病因未明）。

3.伪装综合征：占5%-8%，指临床表现类似葡萄膜炎但实为肿瘤或其他疾病，如眼内淋巴瘤（PIOL）、脉络膜黑色素瘤等。

二、病史采集与体格检查要点

（一）病史采集

详细的病史是诊断的基石，需重点关注以下内容：

-症状特征：眼红、眼痛、畏光、流泪多提示前葡萄膜炎；飞蚊症、视物模糊多见于中间或后葡萄膜炎；视力骤降需警惕视网膜血管炎或视网膜炎（如急性视网膜坏死综合征，ARN）。

-起病形式：急性起病（＜3天）常见于感染性或HLA-B27相关前葡萄膜炎；慢性隐匿起病（＞3个月）需考虑结核、梅毒或自身免疫性疾病。

-单侧/双侧：单侧多见于感染性（如ARN）或特发性前葡萄膜炎；双侧对称多提示VKH、白塞病或幼年特发性关节炎（JIA）相关葡萄膜炎。

-伴随症状：头痛、耳鸣、听力下降提示VKH；口腔溃疡、生殖器溃疡、皮肤结节红斑为白塞病典型表现；关节肿痛（尤其骶髂关节）需排查强直性脊柱炎；脱发、白癜风可见于VKH晚期。

-既往史与用药史：结核接触史、免疫抑制剂使用史（如肿瘤坏死因子-α抑制剂）可能增加感染性葡萄膜炎风险；长期局部激素使用需警惕白内障、青光眼等并发症。

-家族史：HLA-B27阳性家族史提示强直性脊柱炎相关葡萄膜炎；NOD2基因突变家族史需考虑Blau综合征。

（二）眼部检查

1.视力与眼压：视力下降程度反映炎症累及部位（如后葡萄膜炎视力下降更显著）；眼压升高需鉴别青光眼-睫状体炎综合征（Posner-Schlossman综合征）或激素性青光眼；眼压降低（＜10mmHg）可能提示睫状体功能障碍（如交感性眼炎）。

2.裂隙灯检查：

-前房炎症：房水细胞（Tyndall征）是活动性炎症的核心指标（IUSTI分级0-4+）；角膜后沉着物（KP）形态可辅助诊断（尘状KP多见于非肉芽肿性炎症，羊脂状KP提示肉芽肿性炎症，如VKH、结节病）。

-虹膜改变：虹膜后粘连（环状粘连可致瞳孔闭锁）见于慢性前葡萄膜炎；虹膜结节（Koeppe结节、Busacca结节）提示肉芽肿性炎症。

3.眼底检查：

-玻璃体混浊：中间葡萄膜炎可见玻璃体雪球样混浊；感染性视网膜炎（如弓形虫）可见玻璃体大量炎性细胞。

-视网膜血管炎：血管鞘（动脉/静脉）、血管闭塞（白线状）提示免疫或感染性病因（如梅毒、白塞病）。

-脉络膜病变：黄白色脉络膜病灶（如弓形虫性脉络膜视网膜炎）、多灶性脉络膜炎（如急性后极部多灶性鳞状色素上皮病变，APMPPE）需结合病原体检测。

（三）全身检查

重点排查系统性疾病相关体征：

-皮肤：结节红斑（白塞病）、银屑病皮疹（银屑病关节炎相关葡萄膜炎）、白癜风（VKH）。

-关节：骶髂关节压痛（强直性脊柱炎）、手指“腊肠指”（银屑病关节炎）。

-口腔/生殖器：复发性口腔溃疡（白塞病诊断必备条件）、生殖器溃疡（痛性溃疡多见于白塞病，无痛性见于梅毒硬下疳）。

三、辅助检查规范

（一）实验室检查

1.炎症指标：C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）升高提示活动性炎症，但无特异性。

2.感