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中性粒细胞减少症诊治中国专家共识

中性粒细胞减少症是血液系统常见病症，指外周血中性粒细胞绝对值（ANC）低于同年龄正常参考值下限。成人及≥10岁儿童ANC＜1.5×10?/L，1-10岁儿童＜1.0×10?/L，＜1岁婴儿＜1.0×10?/L即可诊断；其中ANC＜0.5×10?/L为中性粒细胞缺乏，是严重阶段。该病病因复杂，涉及遗传、免疫、感染、药物等多因素，规范诊治需结合病因分析与风险分层管理。

一、分类与病因学特征

根据病程可分为急性（＜3个月）与慢性（≥3个月）；按严重程度分为轻度（1.0-1.5×10?/L）、中度（0.5-1.0×10?/L）、重度（＜0.5×10?/L）；按病因分为先天性与获得性两大类。

1.先天性中性粒细胞减少症

多由基因突变导致粒细胞生成障碍，常见于儿童，部分可成年发病。包括：①严重先天性中性粒细胞减少症（SCN），与ELANE、HAX1、G6PC3等基因缺陷相关，表现为自幼反复严重感染（如皮肤脓肿、肺炎、败血症），ANC持续＜0.5×10?/L，骨髓粒系停滞于早幼粒/中幼粒阶段；②周期性中性粒细胞减少症（CN），由ELANE基因突变引起，ANC呈21天左右周期性波动，发作期易感染；③其他罕见类型如Shwachman-Diamond综合征（伴胰腺外分泌功能不全、骨发育异常）、Kostmann综合征（早发型SCN）等。

2.获得性中性粒细胞减少症

占临床多数，常见病因包括：

-药物相关性：为最常见诱因，分为剂量依赖性（如化疗药物、抗甲状腺药甲巯咪唑、免疫抑制剂环磷酰胺）与免疫介导性（如β-内酰胺类抗生素、抗癫痫药卡马西平、非甾体抗炎药）。前者与药物累积剂量相关，骨髓呈粒系增生受抑；后者由药物半抗原引发抗体介导的粒细胞破坏，起病急，停药后多可恢复。

-感染相关性：病毒感染最常见（如EBV、CMV、HIV、流感病毒），通过抑制骨髓造血或诱导免疫清除粒细胞；细菌（如伤寒、粟粒性结核）、立克次体（如斑疹伤寒）及原虫（如疟疾）感染亦可导致。

-免疫相关性：自身抗体（抗中性粒细胞抗体）介导的粒细胞破坏，见于系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）、自身免疫性甲状腺疾病等，部分为孤立性自身免疫性中性粒细胞减少症（AIN）。

-骨髓病性：骨髓造血组织被异常细胞浸润或破坏，如白血病、骨髓增生异常综合征（MDS）、多发性骨髓瘤、转移癌等，常伴其他血细胞减少（贫血、血小板减少）。

-其他：脾功能亢进（粒细胞在脾脏滞留破坏，伴脾大）、营养缺乏（如维生素B12/叶酸缺乏，影响粒细胞成熟）、代谢性疾病（如糖尿病酮症酸中毒）等。

二、诊断流程与关键评估

1.病史采集

需重点关注：①起病急缓与病程（急性多为感染或药物诱发，慢性需考虑先天性或免疫性）；②感染症状（发热频率、部位，如口腔溃疡、肛周脓肿提示严重感染风险）；③用药史（近3个月内所有药物，包括中药、保健品，明确可疑药物暴露时间与ANC下降的时序关系）；④基础疾病（自身免疫病、肿瘤放化疗史、慢性感染史）；⑤家族史（直系亲属是否有反复感染或中性粒细胞减少史）。

2.体格检查

重点排查感染灶（口腔黏膜、咽部、皮肤、肛周）、淋巴结肿大（提示淋巴瘤或感染）、肝脾肿大（脾亢或骨髓浸润）、皮疹/关节肿痛（提示自身免疫病）及发育异常（如先天性患者的特殊面容、骨骼畸形）。

3.实验室检查

-血常规与动态监测：需至少2次不同时间检测确认ANC，同时观察红细胞、血小板计数及形态（如大红细胞提示B12/叶酸缺乏，破碎红细胞提示微血管病性溶血）。

-血涂片分析：观察中性粒细胞形态（中毒颗粒、空泡变性提示感染；Pelger-Hu?t样畸形可见于先天性或MDS；幼稚细胞提示白血病）及有无异常细胞（如淋巴瘤细胞、转移癌细胞）。

-骨髓检查：指征包括ANC持续＜0.5×10?/L超过2周、伴其他血细胞减少、怀疑血液系统肿瘤或骨髓浸润。骨髓涂片需评估粒系增生程度（增生低下/成熟障碍/无效造血）、各阶段比例（如早幼粒停滞见于SCN，分叶核减少见于MDS），红系与巨核系是否受累；骨髓活检可评估整体增生程度、结构（如纤维化）及浸润情况（如肿瘤细胞）。

-免疫学检测：抗中性粒细胞抗体（流式细胞术或免疫荧光法）有助于诊断AIN或自身免疫病相关中性粒细胞减少；自身抗体谱（如抗核抗体、抗双链DNA抗体）、免疫球蛋白定量用于排查SLE、RA等。

-感染筛查：病毒学（EBV-DNA、CMV-DNA、HIV抗体）、细菌学（血培养、结核菌素试验）、真菌学（G试验、GM试验）检测，明确感染相关性病因。

-基因检测：怀疑先天性者需行目标基因测序（如ELANE、HAX1、G6PC3），必要时全外显子测序；S