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中国脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识.docx

中国脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识

一、早期识别与风险评估

脓毒症是感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍（Sepsis-3标准），其核心特征为序贯器官衰竭评分（SOFA）较基线升高≥2分。急诊环境下，早期识别的关键在于快速捕捉感染相关的异常宿主反应及器官功能损害信号。

1.1临床表现与预警指标

脓毒症早期常表现为非特异性症状，但需警惕以下“危险信号”：

-生命体征异常：体温＞38.3℃或＜36℃，心率＞90次/分（排除其他原因），呼吸频率＞22次/分（成人）或不符合年龄正常值（儿童），收缩压＜100mmHg或较基础值下降＞40mmHg；

-器官灌注不足：尿量＜0.5ml/(kg·h)持续2小时以上，皮肤花斑或毛细血管再充盈时间＞2秒，意识状态改变（如躁动、嗜睡或GCS评分下降≥2分）；

-代谢紊乱：动脉血乳酸＞2mmol/L（排除其他缺氧因素），血糖＞10mmol/L或＜2.2mmol/L（非糖尿病患者）。

1.2生物标志物与辅助检查

-降钙素原（PCT）：≥0.5ng/ml提示细菌感染可能，动态监测（每6-12小时）若持续升高或未下降＞30%，需警惕感染未控制或进展为脓毒症休克；

-C反应蛋白（CRP）：敏感性高但特异性低，结合PCT可提高诊断效能；

-乳酸：作为组织缺氧的关键指标，初始乳酸＞4mmol/L提示严重脓毒症，需在2-4小时内复查，乳酸清除率（初始值-2小时值）/初始值≥10%提示预后改善；

-床旁超声：快速评估感染灶（如肺炎、腹腔脓肿、尿路感染）及心功能（左室射血分数、下腔静脉变异度），指导液体复苏；

-血常规与凝血功能：白细胞计数＞12×10?/L或＜4×10?/L，中性粒细胞比例＞90%或＜40%，血小板＜100×10?/L（排除基础血小板减少），D-二聚体升高（需结合临床判断血栓风险）。

1.3快速评估工具

-qSOFA评分（快速序贯器官衰竭评分）：适用于急诊预检分诊，满足以下2项及以上需高度警惕脓毒症：呼吸频率≥22次/分、意识改变（GCS≤13分）、收缩压≤100mmHg。qSOFA≥2分者28天死亡风险较qSOFA＜2分者高3-5倍；

-MEWS评分（改良早期预警评分）：整合心率、呼吸频率、收缩压、体温、意识状态5项指标，总分≥5分提示病情恶化风险显著增加，需立即启动脓毒症评估流程。

二、早期预防策略

脓毒症的预防需聚焦“高危人群-感染控制-宿主保护”三维联动，通过前馈干预降低感染进展为脓毒症的风险。

2.1高危人群管理

-目标人群：年龄＞65岁、免疫抑制状态（如肿瘤放化疗、长期使用激素或免疫抑制剂、HIV感染）、慢性基础病（慢性肾病/肝病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病）、严重创伤或术后患者、留置导管（中心静脉、导尿、气管插管）或开放性伤口者；

-预防措施：

-严格手卫生与无菌操作，减少医源性感染（如中心静脉导管相关血流感染发生率需控制＜0.5‰）；

-动态监测感染迹象：对于留置导管＞48小时、机械通气＞48小时或术后3天以上发热患者，需定期行微生物培养（血、痰、尿、导管尖端）；

-免疫保护：对无禁忌的高危患者，可考虑接种肺炎链球菌疫苗、流感疫苗；糖尿病患者强化血糖控制（目标空腹血糖≤7.8mmol/L，餐后≤10mmol/L）；

-营养支持：术后或危重症患者早期（24-48小时内）启动肠内营养（目标量25-30kcal/kg·d），避免长时间全肠外营养导致肠黏膜屏障功能障碍。

2.2感染源控制

-快速定位感染灶：急诊需在1小时内完成感染灶初筛，优先选择床旁检查（超声、X线），必要时行CT或MRI（血流动力学稳定者）；

-感染灶干预：

-腹腔感染：存在脓肿或坏死组织时，需在抗生素治疗后6-12小时内（血流动力学稳定者）行外科引流或经皮穿刺置管引流；

-肺部感染：痰液粘稠者及时气道廓清（雾化、吸痰），机械通气患者采用密闭式吸痰并定期更换呼吸回路；

-尿路感染：留置尿管者每日评估必要性，尽早拔除；存在肾周脓肿或梗阻性肾病时，优先解除梗阻（如输尿管支架置入）；

-导管相关感染：怀疑导管为感染源时，立即拔除并送培养，同时经对侧静脉重新置管；

-抗生素使用原则：

-时机：所有怀疑脓毒症患者需在识别后1小时内启动经验性抗生素治疗（“黄金1小时”），延迟＞1小时每增加1小时，死亡率升高7.6%；

-覆盖：根据感染部位、当地耐药谱选择广谱抗生素（如社区获得性肺炎覆盖肺炎链球菌、非典型病原体；腹腔感染覆盖革兰阴性杆菌及厌氧菌）；