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北京大学本科生经济情况调查表 请详细阅读“说明”再填表 填表日期 年 月 日 姓名 性别 民族 学号 出生年月 政治面貌 院系 专业 学制 年 生源 省 市（县） 身份证 在校住址 在校电话 手机 常用电子邮箱 家庭所在地地址 邮编 家庭 电话 村委会（农村）或居委会（城镇）电话 户籍所在地详址（□农村□城市） 邮编 学费标准（元/年） 健康状况 录取后在当地受资助及金额 若经济困难，到校后希望得到的资助_____①国家助学贷款②勤工助学③临时困难补助④助学金⑤奖学金⑥临时借款⑦减免学费（可多选，排序） 家庭主要成员及有关情况 (已婚填配偶信息) 姓名 出生年月 与本人 关系 工作（学习）单位及职务 受教育程度 身份证号码 户口类别 每月收入(城镇)(元) 每年收入(农村)(元) 主要学历历史（初中以来） 自何年月 至何年月 在何地、何学校学习 证明人 学校联系电话 家庭经济收入 城镇 家庭人口共____人，全家年收入______元，人均月收入______元 农村 家庭人口共____人，当年各种收入总计_____元，人均年收入_____元 影响家庭经济状况有关信息 1、该学生为_____（①孤儿②残疾③烈士子女④优抚家庭子女⑤下岗职工子女） 2、家庭突发情况（①自然灾害： ②大病重病情况： ③家庭欠债情况： ④家庭成员因残疾或年迈而劳动力弱： 3、其他情况： 本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 学生（签名） 年 月 日 家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 家长或监护人（签名） 年 月 日 乡镇（街道办事处）一级民政部门认为所填内容真实无误，并予以认可。 公章 年 月 日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）— 北京大学本科生经济情况调查表 请详细阅读“说明”再填表 填表日期 年 月 日 姓名 性别 民族 学号 出生年月 政治面貌 院系 专业 学制 年 生源 省 市（县） 身份证 在校住址 在校电话 手机 常用电子邮箱 家庭所在地地址 邮编 家庭 电话 村委会（农村）或居委会（城镇）电话 户籍所在地详址（□农村□城市） 邮编 学费标准（元/年） 健康状况 录取后在当地受资助及金额 若经济困难，到校后希望得到的资助_____①国家助学贷款②勤工助学③临时困难补助④助学金⑤奖学金⑥临时借款⑦减免学费（可多选，排序） 家庭主要成员及有关情况 (已婚填配偶信息) 姓名 出生年月 与本人 关系 工作（学习）单位及职务 受教育程度 身份证号码 户口类别 每月收入(城镇)(元) 每年收入(农村)(元) 主要学历历史（初中以来） 自何年月 至何年月 在何地、何学校学习 证明人 学校联系电话 家庭经济收入 城镇 家庭人口共____人，全家年收入______元，人均月收入______元 农村 家庭人口共____人，当年各种