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电子科技大学中山学院教学仪器与物资设备维修申请表 使用/管理单位 设备管理员、电话 设备名称 设备编号 所属实验室/地点 设备原值 拟维修单位 预计费用 故障现象及拟修方案 设备管理员签名： 使用单位领导签名： 主管部门意见 故障核查及维修方案批复意见： 资产管理科责任人签名： 年 月 日 后勤管理处意见： 签名： 日期： 院领导意见： 签名： 日期： 维修及换件情况记录 维修单位（公司）： 维修人签名： 年 月 日 完成时间 年 月 日 实际开支 教学单位验收情况 验收人签名： 年 月 日 备注 注：此表经资产主管部门审核同意后方可实施维修，否则不予报账。报帐后交回资产主管部门。