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邯郸市市本级男职工配偶生育保险医疗费申报表 单位名称： 单位医保编号： 姓名 性别 年龄 是否晚育 男职工单位性质 全额 男职工配偶1寸免冠 照片 其它 就诊医院 病历号 住院生育时间 生育类型 顺产、剖腹产、怀孕2个月以内流产、异位妊娠、2-6个月引产、 终止妊娠 报销单据张数 已支付费用总额（元） 大写： 所在医疗机构填报有关情况 同志配偶在本医疗机构 科住院，时间： 年 月 日至 年 月 日。病历号： 费用总额： 元。 主治医生： 定点医院医保部门负责人签字： （医疗机构盖章） 年 月 日 应报医疗 费用 元 大写： 生育职工所在单位申报意见 我单位 同志的配偶于 年 月 日至 年 月 日因 在医院住院，发生费用 元。情况属实，同意申报。 医保专管员签字： （男职工单位盖章） 年 月 日 医保中心受理人 记录 受理材料 《第一个孩子生育登记卡》或《第二子女生育证》、出生证、产妇身份证、男职工身份证、结婚证、 病历、 终止妊娠的计生部门证明、男职工单位及配偶所在地居委会（社区）、村委会出具的无工作单位证明、生育上月及当月（季）单位缴生育基金收据。以上材料均看原件，留存复印件。 医疗费收费票据(附费用明细)及诊断证明原件和复印件各一份。 备案时间： 年 月 日 受理人： 年 月 日 备注：此表一式三份 电话：