瑞安市职工生育保险待遇申报表.docVIP

　 　 　 瑞安市职工生育保险待遇申报表 　 　 　 单位编号 　 单位名称 　 人员编号 　 身份证号码 职工姓名 　 家庭地址 　 生殖健康 服务证证号 　 流产或生育手术时间 　 胎 数 产假天数 入住医院 　 住院日期 年 月 日— 年 月 日 　 单 位 开户银行 　 单位帐号 　 填报人 　 填报时间 　 联系电话 　 在下列申请待遇符合项括号里填写“是”，如填写“否”或空白的视为放弃该项待遇，不得再次申报 生育类型 计划生育手术类型 （　 ） 妊娠7个月（含7个月）以上生产或不满7个月早产 （　 ） 放置或取出宫内节育器 （　 ） 妊娠7个月以上引产（含死胎、畸形） （　 ） 皮下埋植术 （　 ） 妊娠3个月（含3个月）以上、7个月以下流（引）产 （　 ） 绝育手术 （　 ） 妊娠3个月以下自然（人工）流产 （　 ） 复通手术 （　 ） 难产实施剖宫产手术 注意事项： 　 　 　 　 　 　 　 　 （　 ） 多胞胎 1．用人单位及其职工在申请领取职工生育保险 （　 ） 难产实施助产手术 待遇时，必须是缴费参保状态。 （　 ） 计划生育手术 2．流产、引产者需是符合法定条件生育的，医 （　 ） 其他（请具体说明）_________________________ 疗诊断证明上应写明孕期。 　 　 应在产后或术后3个月内提供下列相关材料向经办机构申请（附原件及复印件） □劳动合同或聘用合同 □生育前六个月工资原始底册 □身份证 □结婚证 □生殖健康服务证或再生育证 □出生医学证明 □医疗诊断证明单 □出院记录 □医疗费用原始收据 □计划生育服务机构出具的计划生育手术证明 □流动人口婚育证明 □异地生育申请表 □其他____________________ 　 　 　 　 注：相关材料统一复印于Ａ４规格纸上，劳动合同（或聘用合同）以及工资册的复印件上需加盖公章 单 位 意 见 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 该同志是我单位职工，我单位已按规定为其参加生育保险并履行缴费义务满6个月，因 其符合法定条件生育或实施计划生育手术，特此申请生育保险待遇。 以上填写及提供材料真实，如与事实不符，愿承担相关法律责任。 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 单位（章） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 年 　 月 　 日 备注