临床试验中心门诊使用申请说明.docVIP

臨床試驗中心提供臨床試驗計畫執行門診作業之診間使用申請。院內執行臨床試驗計畫主持人、共(協)同主持人執行臨床試驗個案診療業務使用。 設備：一般門診診間基本配備：院內HIS電腦(含：主機、螢幕、鍵盤、印表機)一組、一般身體檢查之檢查台、婦科檢查台。 地點：病理大樓3樓臨床試驗門診區，第5、6診間 申請流程： 使用者須先向臨床試驗中心提出申請，填妥申請表格(如下)，送件至臨床試驗中心審查。 經審查尚有空間可提供使用，並與計畫主持人商議確認後，由臨床試驗中心向管理部提出開診申請。 提供間，採先登記者為優先，登記使用者請儘早提出申請，以免向隅。 使用時間：週一~週六 上午診：8:30~12:30，下午診：13:30~17:30。使用注意事項： 所有於臨床試驗門診進行之費用皆為自費，包括於此門診開立之所有檢驗、檢查、藥品或處置等等項目。申請使用者及聯絡窗口以計畫主持人為主。中心有許多院外或國際間合作、參訪業務，計畫主持人、共(協)同主持人確定使用時段，借用聯絡人先以電話聯繫臨床試驗中心承辦人，以取得臨時識別證，於當日使用完畢後請務必歸還，若有遺失，需負相關賠償事宜。 相關事宜請洽詢臨床試驗中心林子堯先生，分機：5157、GSM：488-56324 北院區臨床試驗中心 敬上(表一)臨床試驗中心門診診間使用申請 □首次申請 第 次使用申請表 申請日期： 年 月 日 計畫中文主題 計畫英文主題 IRB案號 IRB核准計畫執行期間 帳號 計畫主持人 共(協)同主持人 計畫執行科別 預定開診科別 預定開診科別 預定申請使用臨床試驗門診期間 相關研究人員聯絡資料1(CRC或CRA) 姓名： 聘任公司： 院內分機： 行動電話： 相關研究人員聯絡資料2(CRC或CRA) 姓名： 聘任公司： 院內分機： 行動電話： 廠商 CRO公司 CRA 空間及設備需求概述 計畫執行概述：(請檢附中、英文摘要、計畫書、IRB(所有修正、期中、結案等)同意) 預計收案數： 目前收案數： AE/SAE： 聯絡窗口 院內分機： 行動電話： E-mail: 計畫主持人簽章 臨床試驗中心回覆 可提供診間使用，說明： □抱歉！未能提供空間使用 臨床試驗中心簽章 1.門診增診需於前一月7日前提出 2.時段不變細分科變更需註明科別代號 年月門診排診異動申請表 科別 ：院區 看 診 醫 師 醫師 代號 原排診 異動後排診 異動原因說明 已預約掛號病人 處 理 方 式 星期 診別 星期 診別 ( 減診(加診 ( 休診 其他 原因: ( 改由同時段或 月 日週 上(下)午 醫師(或本人)看診 ( 由醫事課安排 ( 減診(加診 ( 休診 其他 原因: ( 改由同時段或 月 日週 上(下)午 醫師(或本人)看診 ( 由醫事課安排 ( 減診 (加診 ( 休診 其他原因: ( 改由同時段或 月 日週 上(下)午 醫師(或本人)看診 ( 由醫事課安排 (減診 (加診 ( 休診 ( 其他原因: ( 改由同時段或 月 日週 上(下)午 醫師(或本人)看診 ( 由醫事課安排 計畫中文摘要、 計畫英文摘要、IRB同意 Version 1,1 一 式 一 聯 ： 申請人 ↓ 臨床試驗中心↓ 計畫主持人