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上海交通大学医学院特聘研究员 申请表 申报单位： 姓 名： 现从事专业： 上海交通大学医学院 二〇一二年二月 填 表 说 明 本表第一至第五项由申请人本人填写，申报单位负责审核。 本表第六项由申报单位负责填写。 教育经历从本科开始填写，包括每阶段的毕业院校、专业、学历、学位、指导老师；工作经历要写明每阶段的所在国家、工作单位、所任职务。以上均采用倒叙方式，时间到月。 “申请人对以上内容认可签字”须由本人亲笔签名。 “申报单位对申请人学术综合评议意见”须由申报单位评议组负责人签字并盖公章。 表内项目本人没有内容填写的，可写“无”。 本表内有关栏目填写不下的，可另附页。  一、简表 姓 名 性 别 出 生 年月日 国 籍 现从事专业 现任职单位 政治面貌 现聘任专业技术职务 现职务聘任 时间 最高学历 最高 学位 毕业 时间 毕业学校 所学专业 电子邮箱 联系电话 主要学术兼职 个人简历 （教育经历、工作经历）  二、近五年主要学术成就简介 注：“近五年”起算日起为申报当年之前五年的1月1日。如当年为2011年，则起算日期为2006年1月1日。本表中所有近五年均按此解释。 三、申请人近五年主要学术成就情况 3．1近五年申请人承担的主要科研项目（10项以内） 序　号 项目名称 项目性质及来源 项目经费 起始年度 终止年度 排　序 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注：1、输入的“项目名称”不要超过3行 2、“项目性质及来源”，请填写项目的具体性质，如“美国国家科学基金项目”﹑“美国NIH基金项目” ﹑“国家杰出青年科学基金” ﹑“国家自然科学基金重点项目” ﹑“863项目子课题” ﹑“教育部高教青年教师奖” ﹑“国家社会科学基金项目” ﹑“教育部人文社会科学研究项目” ﹑“北京市哲学社会科学规划项目”等。 3．2近五年申请人重要获奖情况（10项以内） 序　号 获奖项目名称 奖励名称 奖励等级 授奖单位及国别 奖励年度 排　序 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注：主要填写国家级科技奖励、省部级科技奖励、国际学术性奖励、各类全国性的基金奖等。 3．3近五年申请人以第一作者或通讯作者发表的代表性著作﹑论文情况（10篇以内） （请注明：著作或论文名称；出版单位或发表刊物名称；所有著﹑作者姓名；是否被SCI﹑EI﹑SSCI﹑CSSCI收录；期刊影响因子；他引次数。） 3．4近五年申请人申请和授权专利情况 （请注明：专利名称，专利授权囯、专利号、授权公告日、排序） 注：期刊的影响因子以最新的数值为准；人文社会学科候选人可不填。 四、未来三年的工作思路及预期目标（2000字以内） 五、申请人承诺（签字前请确认已按填写说明填写本表） 本人郑重承诺： 以上所填信息均真实、完整、有效； 申请人签字： 年 月 日 六、申报单位对申请人学术综合评议意见 （包括学术、技术能力和实绩） 评议组负责人签字： 盖章 年 月 日 总 人数 参加 人数 表 决 结 果 备注 同意 人数 不同意 人数 弃权 人数 七、医学院评议意见 评议组负责人签字： 盖章 年 月 日 总 人数 参加 人数 表 决 结 果 备注 同意 人数 不同意 人数 弃权 人数 2