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上海市居家养老服务补贴申请审批表 区县／街镇 申请人姓名 编 号 申请日期 上海市居家养老服务补贴申请审批表 ～服务申请人填写～ 一、个人资料 姓名 身份证号码 性别 社保卡号 民族 文化程度 □文盲 □小学 □初中 □高中 □大专 □本科及以上 出生年月 曾从事职业 籍贯 婚姻状况 □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 户籍所在地 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 居住地址 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 居住地邮编 住宅电话 移动电话 代理人姓名 与申请人关系 代理人地址 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 邮编 住宅电话 移动电话 二、目前生活状况 经济状况 □退休金 □子女补贴 □亲友资助 □其它补贴 居住状况 □与子女或亲戚朋友同住 □与配偶同住 □独居 □入住养老机构 住房性质 □产权房 □租赁房 □廉租房 □私房 二、目前生活状况 (续) 帮助照料 您需要帮助时（包括患病时）能否得到照料： □能 □不能 如有，谁帮助照料： □子女 □配偶 □亲友邻居 □服务机构 □其他 就医方式 □家庭病房 □社区医院 □外出就诊 □习惯就诊的医院 三、服务申请 申请次数 □首次 □第二次 □第三次 □第四次 申请原因 □年老体弱 □身体疾病 □精神（疾病） □智障 □肢残 服务需求 □生活照料 □护理照料 □精神慰藉 □康复照料 □社交帮助 服务形式 □上门服务 □日托服务 □带入机构 四、申请人承诺 为申请服务补贴，本人同意接受对个人及家庭经济状况的审核； 本人同意将申请书提供给相关机构作服务审批、需求评估及服务安排之用； 本人承诺上述表格中所填内容完全属实，若有虚假之处，愿意承担由此造成的一切后果。 申请人/代理人签名 （盖章） 日　　期 ～管理机构人员填写～ 五、经济状况审核 审核低保 街道（镇）社会救助事务管理所意见： 申请人是否属“低保对象”： □ 是 （审核结束，请签名确认） □ 不是 （请继续审核下面情况） 审核低收入 申请人是否属“低收入对象”： □ 不是 （请转用自费服务申请表） □ 是 （请在下面说明具体情况） 描述经济困难原因______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ 负责人签名 （盖章） 日期 六、养老服务需求评估结论 照料等级 （首次） （复评） 评估照料等级 （编号： ） □ 正常 □ 轻度 □ 中度 □ 重度 评估照料等级 （编号： ） □ 正常 □ 轻度 □ 中度 □ 重度 七、服务补贴审批结果 街 （镇） 意 见 （首次评估） 街道（镇）居家养老服务中心意见： □ 建议批准申请 原因：申请人通过经济审核和服务需求评估 建议内容 补贴额度_______________ 服务形式： 上门服务 日托服务 带入机构 开始日期____________ □ 建议否决申请 原因：□ 不符合低保或低收入 　 　　　　　　　 　　　 □ 不符合评估照料等级 负责人签名 （盖章） 日期 区 （县） 审 批 （首次评估） 区（县）居家养老服务指导中心审批决定： □ 批准申请 原因：申请人通过经济审核和服务需求评估 批准内容 补贴额