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建设项目环境影响评价预审申报表 项目名称 建设单位 法人代表 联系人 通讯地址 联系电话 传真 邮政编码 建设地点 立项审批部门 批准文号 建设性质 新建□改扩建□技改□ 行业类别及代码 占地面积 建筑面积 项目建 设规模 总投资(万元) 环保投资(万元) 预期投产日期 拟委托环评 机构名称 项目组成一览表 项目 工程内容 建设规模 备注 主体工程 主要生产车间或主体工程内容 主要生产设备 公用工程 给排水 供热 供电 辅助工程 物料储存 锅炉或导热油炉 环保工程 废水治理设施 废气治理设施 噪声治理设施 固废贮存或暂存设施 办公及生活 办公设施 生活设施 项目简介（包括项目由来、项目建设必要性、与项目所在地相关规划的符合性、产品性质及 用途等。 页面不足可另附页说明）： 原辅材料消耗情况 序号 名称 用量 来源 项目的能耗、物耗 项目 单位产品的单耗 来源 项目工艺流程图 项目工艺流程简述 项目的产污环节、治理措施、预期治理效果 废水 产生情况 治理措施 排放及去向情况 废气 产生情况 治理措施 排放情况 固废 产生情况 治理措施 主要噪声源及位置 项目周围环境情况 名称 方位 与项目的距离 人数 备注 相关项目执行环保法律法规情况 项目名称 “三同时”执行情况 是否办理环评手续 是否通过验收 需提供的其他相关材料 一、建设项目可行性研究报告或项目建议书 二、委托书 三、土地利用文件 四、厂区平面布置图 下一级环保部门预审意见 县（市、区）环保部门预审意见 1、根据项目内容和管理要求，本项目拟做： 。 2、对拟委托环评机构的审查意见： 。 预审部门（盖章） 年 月 日 市环保部门预审意见 1、根据项目内容和管理要求，本项目应做： 。 2、对拟委托环评机构的审查意见： 。 预审部门（盖章） 年 月 日 本预申报材料一式四份，建设单位一份、当地环保部门一份、市环保局监督管理科一份、环评机构一份 原辅材料消耗情况 序号 名 称 用 量 来 源 备注 1 页面不足可另附页说明主要原辅材料、中间产品及产品的理化特性、毒理学指标等 2 3 4 5 项目能耗、物耗 项 目 水 电 蒸汽 其他 单位产品单耗 来源 项目工艺流程图及简述 原辅材料消耗情况 序号 名 称 用 量 来 源 备注 1 页面不足可另附页说明主要原辅材料、中间产品及产品的理化特性、毒理学指标等 2 3 4 5 项目能耗、物耗 项 目 水 电 蒸汽 其他 单位产品单耗 来源 项目工艺流程图及简述