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江苏省省级专利资助专项资金申请表 【国（境）外专利（申请、授权）】 申报项目基本信息 外国国家专利申请号 发明名称 专利类型 发明??实用新型 申请日 进入国家名称 进入其他国家名称 优先权号 优先权日 以何种途径进入 巴黎公约途径?? PCT途径(PCT申请号 ) 申请人名称 所属技术领域 IPC分类号 法律状态 申请?????申请日 公布阶段?? 公布日 已授权????授权日 其他 专利来源 自筹经费?? 项目 项目资助情况 新申请项目 已获 年该专项资助资金 万元 已获市县专利资助资金 万元 其他 已支付费用 （万元） 官费 代理服务费 检索费 合计 国内代理机构 名称及代码 项 目 主 要 内 容 （字数不超过1000字） 一、基本情况（专利技术的用途、使用方向，该技术与现有技术相比的优势，简要技术方案） …… 二、申报理由（简述符合办法第四、五、六条的理由，进入该国家的目的等） …… 三、其他情况（如已产生的经济、社会效益等） …… 申报单位基本信息 单位名称 　 单位类别 □企业 □高校 □科研 □个人 □事业单位 单位地址 　　 邮编 项目联系人 姓名 职务 电话 传真 手机 Email 　 账户信息 户名 　 银行账号 　 开户行 　 申报单位 声明 申报表所填内容准确无误，所提交证明材料真实有效，如有虚假愿承担法律责任。 申报单位（盖章） 年 月 日　 县（市、区）知识产权局、财政局审核意见 ——县（市、区）知识产权局（盖章） ——县（市、区）财政局（盖章） 年 月 日 注： 1 2．申报项目基本信息中“外国国家专利申请号”按照公开文本首页的专利申请号格式填写；“IPC分类号”只填写主分类号；“专利来源”为各级财政支持的项目计划的，请填写项目计划名称及编号，为自筹经费产生的，在“自筹经费”前打钩。 3．申报单位基本信息中“户名”应与“单位名称”一致。  省级财政专项资金申请使用全过程承诺责任书 　 项目申报单位 　 项目名称 申报依据　 项目总投资 万元 申请财政资金 万元 项目实施目标 　 项目申报单位承诺: 申报的所有材料均依据相关项目申报要求,据实提供。如有虚假，愿意承担相关责任。 专项资金获批后将按规定使用。如有违规,愿意承担相关责任。 项目申报责任人（签名） 　 联系电话： 单位负责人（签名） （公章） 日期： 　 项目申报单位所在地主管部门承诺： 对该项目经审核，符合相关规定。如存在虚假，愿意承担相关责任。 　　 　 审核责任人（签名）： 联系电话： 单位负责人（签名）： （公章） 日期： 　 　 市县财政部门承诺： 该项目经审核，符合相关规定。如存在虚假，愿意承担相关责任。 专项资金获批后将按照审核的项目申请单位承诺的专项资金用途，依据项目单位申请拨付相关资金。 审核责任人（签名）： 　 联系电话： 单位负责人（签名）： （公章） 日期： 　 　  汇率计算标准： （外币:人民币） 单位：元 PCT申请号 申 请 人 国际申请日 法 律 状 态 代理机构名称及代码 进入国家名称 明 细 费 用 小 计 付款票据日期 收款单位 备 注 国际 阶段 官费-申请费 官费-优先权 官费-检索费 官费-传送费 其它（可加行） 代理服务费 国 国家 阶段 申 请 费 实质审查费 授权注册登记费 代理费服务费 翻译费 其它（可加行） 资助申报检索费 合 计 申明 以上境外专利经费符合事实，如有虚假，愿意承担一切责任。 代理机构（盖章）： 或申请人（签名）：