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西青区产学研合作项目申请书 项目名称： 项目负责人： 企业名称： （公章） 企业法定代表人： （签章） 企业所在地： 联系人: 电话： 主管部门（街镇、西青开发区）： （公章） 申请日期： 天津市西青区科学技术委员会 二○一三年制 填 写 说 明 一、本项目申请书及其附件是项目评审、评估、论证的唯一依据。项目申请企业和项目负责人必须实事求是填写，并提供真实而必要的证明材料。一旦发现申报材料中有弄虚作假行为，领导小组办公室将取消其立项资格。 二、申报企业从西青科技网()下载《西青区产学研合作项目申请书》电子版，按照系统表格格式和要求填写和打印，不得自行改变版式、取消和增加条目。 三、申请企业应提交《西青区产学研合作项目申请书》纸质材料一式十份和电子文档一份（以企业全称为文件名）。纸质材料统一用A4纸打印和复印。表中的各栏目不得空缺，无相关内容时填“无”或“0”，不得超过规定字数，不得改动表格的格式和内容，数字一律取整数，企业名称要写全称。 四、其他说明 1、注册登记类型：国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港（澳、台）商投资企业、外商投资企业、其他企业； 2、企业特点：高新技术企业，大专院校、科研院所办的企业，留学人员创办企业，科研院所整体转制企业，高新园区内的企业，孵化器内的企业，其他； 3、上市所处阶段：股改期、辅导期和申报期； 4、技术领域：电子与信息、生物医药、新材料、光机电一体化、资源与环境、新能源与节能、农业、科技服务业、其他； 5、技术来源：自有技术、引进及消化创新、产学研合作、其他； 6、项目现处阶段：研发阶段、中试阶段、批量（规模）生产； 7、项目主要优势：市场发展前景好、产品或工艺具有创新性、经济效益显著、其他。 一、企业情况 1.企业基本情况 企业名称 所属街镇、开发区 注册时间 企业法人代码 注册资金 万元 其中外资（含港澳台）比例 % 企业人员情况 法定代表人 最高学历 电话 身份证号码 联 系 人 联系电话 职工总数 其中大专以上人员 技术开发与管理人员总数 其中本科以上人员 开户银行 银行帐号 技术领域 银行信用等级 注册登记类型 企业特点 上年度企业经营状况 （万元） 总收入 主营业务收入 净利润 纳税额 主要产品 占总收入比例 1. 出口额 上年末资产 合计 上年末负债合计 科技投入 2. 3. 2.项目完成时企业情况 项目完成当年企业发展预测 （万元） 总收入 主营业务收入 净利润 纳税额 主要产品 占总收入比例 1. 出口额 总资产 科技投入 研发机构 2. 3. 企业成长情况 年均增长率 行业排名 是否上市 上市所处阶段 3.项目完成以后第二年企业发展预期目标 当年预期目标（万元） 销售收入 净利润 纳税额 出口额 总资产 是否上市 企业需要补充说明的情况及科技需求情况：（250字以内） 企业所处阶段 □初创期 □成长期 □壮大期 （初创期：销售额500万元以下 成长期：销售额500-5000万元 壮大期：销售额5000万元以上） 企业简介（生产产品及用途，在研项目，研发机构和人员，企业研发投入等情况） 产学研合作情况（技术依托单位，人员，科技特派员、创业导师等） 专利情况 已申请专利： 发 明 （件） 实用新型 （件） 外 观 （件） 已授权专利： 发 明 （件） 实用新型 （件） 外 观 （件） 拟申请专利： 发 明 （件） 实用新型 （件） 外 观 （件） 企业近五年发展规划（含技术创新规划）： 企业近期目标（未来五年企业预期经济和社会效益）： 经济效益： 2013年：销售额 万元，纳税 万元，利润