前置胎盘的诊断及处理SOGC临床实践指南.docVIP

前置胎盘的诊断及处理SOGC临床实践指南 加拿大妇产科学会产科临床指南系列之一 目的：回顾阴道超声诊断前置胎盘的作用，和准确定位诊断后的临床处理。选择：比较经阴道和经腹部超声对于前置胎盘的诊断；根据胎盘边缘与宫颈内口距离决定分娩方式；比较门诊和住院患者的产前监护；宫颈环扎术防止出血；对照局域和全身麻醉；产前诊断胎盘植入。 结局：证实了经阴道超声诊断前置胎盘以及进行计划性治疗的临床优势。 证据：以“前置胎盘”作为关键词检索MEDLINE并对参考文献作综合性回顾。 裨益，危害及代价：准确诊断前置胎盘可减少住院时间和不必要的临床干预。 建议：如怀疑胎盘位置低，在妊娠期的任何时候都尽可能做经阴道超声确定胎盘的位置。经证实，经阴道超声诊断的准确性明显高于经腹超声，且安全可靠。超声检查者应当标准剂量单位――毫米，准确报告胎盘边缘与宫颈内口的距离或者胎盘覆盖宫颈内口的范围。胎盘边缘正好位于宫颈内口应描述为0毫米。如果18－24周胎盘边缘到达或者覆盖宫颈内口（发生率2－4％），应在妊娠晚期作随访复查。如覆盖范围超过15毫米，足月期发生胎盘植入的几率升高。如26周后胎盘边缘距宫颈内口在20mm之内或者覆盖宫颈内口在20mm范围,应当根据孕周、与宫颈内口的距离、临床表现如出血等确定超声复查的间隔时间。如在妊娠晚期胎盘覆盖宫颈内口超过20mm，以剖宫产结束妊娠的几率相应增高。35周之后经阴道超声确定宫颈－胎盘边缘距离有助于确定分娩方式。如果宫颈－胎盘边缘距离超过20mm，阴道分娩的成功率很高。20mm之内，剖宫产几率升高，但根据临床情况，阴道分娩仍有可能。 总体而言，35周之后任何程度的胎盘覆盖宫颈内口（大于0mm）都是剖宫产指征。 门诊治疗前置胎盘的患者应局限与临床情况比较稳定，有家人照顾，住址距离医院较近，并且交通方便易于电话联系的情况下。没有足够的证据证实宫颈环扎术可减少前置胎盘的出血。前置胎盘剖宫产术时可用局域麻醉。有既往剖宫产史的前置胎盘患者的胎盘植入发生率升高。如果影像学检查提示胎盘的异常粘连，分娩前应当做好充分的准备。认证：对照“前置胎盘的胎盘植入的比较：诊断和处理。产科和妇科皇家学院指南，No27，2005年10月”。 简介：前置胎盘前置胎盘的定义是胎盘位于子宫下段、胎儿先露部位以下。发生率在单胎妊娠为2.8‰，双胎3.9‰。前置胎盘会导致患者入院观察、输血、早产，且剖宫产术后子宫全切率为5.3％（与无前置胎盘行剖宫产术后子宫全切的发生相比较，相对风险为33），围产儿死亡率是正常妊娠的3－4倍。根据分娩时胎盘边缘和宫颈内口的位置，将前置胎盘分类为以下几类：低置、边缘性、部分性、完全性。近年，由于经阴道超声（TVS）可准确的诊断胎盘边缘和宫颈内口的位置关系，很多文献报道了前置胎盘的诊断和预后。TVS诊断在前置胎盘预后方面的价值与日俱增，弥补了传统分类定义上的不准确性和模糊性。本指南依据大量的使用TVS的研究报道，详述了现在前置胎盘的诊断和处理。目前经阴道超声已经称为低置胎盘精确定位的令人满意的方法。大约有60％的经腹超声（TAS）诊断的前置胎盘患者，在TVS检查后需要修正诊断。TAS检查时，对于后壁胎盘的可视性比较差，胎头影响子宫下段的图像，母体肥胖膀胱充盈不足或充盈过度都可影响诊断的准确性。TAS的假阳性率高达25％。比较而言，TVS的高准确性已使其可以作为诊断前置胎盘的金标准。仅有的一项随机研究证实了TVS比较于TAS的优势性。报道还证实即使在有阴道出血的情况下，TVS诊断前置胎盘仍是安全的。核磁共振影像也可以准确的看到胎盘位置，且诊断价值优于TAS。很难说MRI比TVS更有优势，而且，在大多数医疗单位并不是随时可用MRI的。 建议如怀疑胎盘位置低，在妊娠期任何时候，都尽可能做经阴道超声确定胎盘的位置。经证实，TVS的准确性明显高于TAS，且安全可靠。II-2A 分娩期前置胎盘的预测在妊娠前半期前置胎盘很常见，是否会持续到足月将取决于孕周、和用以定义前置胎盘的胎盘边缘与宫颈内口的精确距离。在这个指南中，建议使用下述定义：当胎盘边缘未到宫颈内口，用毫米来描述胎盘边缘与宫颈内口的距离；当胎盘边缘覆盖了宫颈内口，用毫米描述胎盘边缘覆盖宫颈内口的范围。如胎盘边缘恰好到达宫颈内口，用0毫米来描述胎盘边缘与宫颈内口的距离。Mustafa等研究发现胎盘低置或覆盖宫颈内口在11-14孕周的发生率为42％，20-24孕周为3.9％，足月1.9％。如在11-14孕周胎盘覆盖宫颈内口超过23mm，足月时发生前置胎盘的几率为8％。同样Hill等报道了9-13孕周胎盘覆盖宫颈内口的几率为6.2％。在他们研究的1252名患者中，20名（1.6％）患者胎盘覆盖宫颈内口达到或超过16mm，其中4名患者前置胎盘持续至足月（0.3％）