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恒阳中学学生安全保障记录反馈表 学生安全重于一切，为了学生的安全，为了学生的学习，让我们共同努力，用我们的爱心，用我们的责任心去呵护学生，关注学生，切实保障学生的安全，谢谢合作！ 班级________ 实有人数________ 请假学生姓名__________________________________ 班主任签名________________ _________年____月_____日 星期___________ 时 间 缺 课 学 生 上课教师 签名 是否联系班主任 早自习一 早自习二 上午一节 上午二节 上午三节 上午四节 下午一节 下午二节 下午三节 下午四节 晚自习一 晚自习二 晚自习三 备注：1、学生上课期间不准外出，若确需上医务室，必须让学生写好请假条，注明请假起始时间和回班时间，若请假时间较长，上课老师要联系核实。若学生不能按时返回，要及时通知下课上课老师，若学生不知去向，马上通知班主任。 2、班主任及上课老师要认真填写，不写或代写，将受处罚。 3、本表由值班学生交年级组办公室整理存档（当天晚三后及时上交）。