牛津精神病学第3章_伦理和民法.docVIP

伦理和民法 本章涉及诸如与保密和同意相关的一般伦理原则，以及民法应用于精神障碍者的监护等有关情况。同时也讨论强制鉴定和治疗等问题。可以说是医学伦理学方面的基本知识。在阅读本章时，需要记住以下重要的两点： 不同国家的法律具有实质性差别。因此，本章涉及的是法律的一般原则而不是法律的细则。一位精神病学家被要求对某个法律问题发表意见时，应该了解他正在工作的国家或地区的有关法律概念，并准备寻求有关方面的法律建议。 法律与精神病学对精神异常（mental abnormality）的概念存在差别。由于在法律内的不同部分精神异常的概念也有所不同，使这种差别变得更加复杂。 医疗保健日益复杂、人们对医生职责和病人权利的日益关注、以及要求对它们清楚阐述，对医疗保健的影响越来越大。公众不再信赖医务人员的厚道与常识。精神病学家治疗病人时需要注意伦理与法律问题，有些病人对自己所接受的医疗措施缺乏判断能力；精神病学家同时还必须对来自同事关于病人接受躯体治疗能力的询问做出回答。 第一节 伦理问题 一、两种伦理观点 有两种主要的、有时是矛盾的伦理学基本观点，即以职责为基础的观点和实利主义观点。 （一）以职责为基础的观点（The duty-based approach, or deontological approach） 这是医生非常熟悉的观点。它源于由专业机构用条文规定的一般守则、职业行规。这种观点提供安全感和透明度，但是在处理特定的问题和个别病人的愿望和需要时可能会相互矛盾。强调职责的道德理论有时称为“职责论” （在希腊语中, deon的意思是职责）。 （二）实利主义观点：“实利论”（Utilitarianism）或“后果论”（Consequentialism） 以职责为基础的观点主要注重病人个体，而实利论则注重后果，对医疗效果从较宽的角度来判断利与害。认为具有（能预见）最好后果的行为是正确的。有两个例子有助于说明这两种观点间的差别。实利论者认为对于那些具有痛苦症状的垂死病人而言，安乐死对病人和其家人具有最好的后果。相反，以职责为基础观点者则很少或者根本不考虑其后果，并认为在伦理上安乐死是一种根本错误。同样地，一名实利论的心理治疗者可能认为，治疗者与性功能障碍病人发生成功的性关系，可能对病人有相当帮助。而以职责为基础观点者则认为无论在何种情况下、治疗者与病人间发生这种关系都是错误的。 二、在医疗实践中运用伦理学理论 像在日常生活中那样，大多数人在医疗实践中都会使用这两种理论观点的若干成分。例如，保密被视为一种职责，但为了维护公众利益，可允许、甚至鼓励有例外（阐述如下）。在考虑具体问题时，若干实用观点是有用的。 （一）运用四条被广泛接受的原则 目前的伦理学讨论源于临床实践以及道德哲学和伦理学一般原理的运用。从而产生了四条被广泛提出的一般原则（Beauchamp 和 Childress 1994）。尽管它们有重叠、甚至偶尔相反，但它们提供了对临床特殊情况进行讨论的框架： 尊重病人的自主权（autonomy） 医生有义务尊重病人根据自己的利益和责任做出选择的权利。这就要求医生帮助病人做出自己的决定，然后尊重和执行这些决定。此原则有时可能与善行原则有矛盾，例如当病人拒绝治疗时。 善行（beneficence） 做好事的一种基本义务。当这种原则支配自主权原则时，就可能导致家长作风（paternalism）。善行原则可以从以职责为基础的观点（为病人最大利益行事的职责）推导出来，也可以从实利主义的观点（从获得最大利益或更多福利出发而不是尊重自主权）推导出来。 避害（non-maleficence） 避免损害的原则，大致与善行原则平行、但有时有点相反。 公正（justice） 要求医生行事公正合理（例如在资源分配上）。 这些原则蕴藏于本章后面讨论的资源优先分配和本书的其他部分。然而，它们本身不足以决定医疗实践，而是需要得到解释和运用。 （二）逻辑分析 临床问题的逻辑分析是将前提和问题用最简单的方式陈述出来，往往可以澄清哪些关键问题才是决定结论的基础；同时将这些问题从它们所涉及的情感中分离开来。 （三）决疑法 决疑法（Casuistry）指意见取得一致；包括对某一特殊临床问题与那些不是很难解决的问题的比较，这是很有用的；首先应问有无其它类似情况、从这些情况中可能比较容易地看到什么活动应当是正确的；其次，要考虑现在的情况有无变化、这些变化可能使人比较容易地决定怎样作是正确的。 除了使用这些不同方法外，法律与职业指南，可提供帮助、解决临床实践中实际伦理问题的基础。本章后面与本书其他地方将予讨论（见专栏3.1）。 三、职责的法律和专业说明 伦理问题已经成为良好临床保健的重要基础，并日益清