作业场所职业危害申报表.docVIP

窗体顶端 申报登记号：??????年度第??????号 作业场所职业危害申报表 企业编号： 申报单位(盖章)?? 申报日期?? 年 月 日 国家安全生产监督管理总局 制 09/zywsmain/word/tal.asp? 2011-9-3 一、申报单位基本情况 单位名称 建厂日期 单位注册地址 邮政编码 作业场所地址 邮政编码 法定代表人 联系电话 注册类型 行业分类 主管单位 县属企业 年度产值(万元) 资产总额 有无专门的职业卫生管理机构？ 职业卫生管理机构 负责人 联系电话 职业卫生管理人员数 填报类别 第一次申报 变更原因 在岗职工人数 其中：女工 农民工 参加职业危害培训总人数 接触职业危害因素总人数 其中：女工 农民工 职业病累计人数 新增人数 疑似人数 体检总人数：岗前 岗中 离岗 填报人 联系电话 注：50人以上的企业，职业卫生管理机构和职业卫生负责人必须填写。 二、申报单位生产基本情况 主要原、辅材料 主要中间品 主要产品、副产品 窗体顶端 三、主要的作业场所 场所名称 场所的工艺描述 窗体底端 四、作业场所职业病危害因素汇总表 职业病危害因素检测机构 检测日期 序号 职业病危害因素名称 作业场所名称 职业病危害来源 设备状态 操作方式 是否隔离 接触人数 作业场所浓(强)度 工程防护设施名称 个体防护用品名称 总人数 女工 农民工 1 五、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表 培训机构 公司办公室 培训日期 体检机构 体检日期 序号 职业病危害因素 接触职业病危害人数 职业卫生培训人数 体检人数(岗前、岗中、离岗) 职业病人数 调离岗位人数 总人数 女工 农民工 1 窗体底端