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作业场所职业病危害申报表 申报单位（盖章） 申报日期 国家安全生产监督管理总局 作业场所职业危害申报表填报须知 一、根据《 中华人民共和国职业病防治法 》和《作业场所职业危害申报管理办法作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件 成都高新区经贸发展局安监处 联系人：唐志宏 电话申报单位基本情况单位名称 建厂时间 单位地址 邮政编码 邮政编码 法定代表人 联系电话 行业分类 企业年度总产值 资产总值 职业卫生管理机构 职业卫生负责人 联系电话 填报类别 第一次申报 变更 在岗工人总数 其中 女工人数： 农民工人数： 危害接触总人数 其中 女工人数： 农民工人数： 职业病累计人数 新增职业病人数 疑似职业病人数 职业危害岗前体检人数 岗位体检人数 离岗体检人数 申报人 联系电话 接触职业病危害因素女工人数 二、生产基本情况主要原、辅材料主要中间品副产品 名称 年用量年产量年产量 注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y）/年（/y）或立方米/年（m3/y）； 副产品包含废气、废液、废渣等废品。 四、作业场所职业病危害因素汇总表序号 危害因素名称作业场所名称 职业危害 来源 设备 状态 操作 方式 接触人数 作业场所浓（强）度 工程防护设施 个体防护用品 总人数 女工数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 职业病危害因素检测机构 检测日期 年 月 日 、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表序号 职业病危害因素接触职业病危害人数 培训人数 体检人数 职业病人数 调离岗位人数 总人数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 培训机构 培训日期 体检机构 体检日期 作业场所职业病危害申报(高新区)安职申(你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料齐全，本机关现已查收，如您单位的相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。 安全生产监督管理 （盖章） 经办人： 年 月 日 注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。 作业场所职业病危害申报(高新区)安职申((你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料齐全，本机关现已查收，如您单位的相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。安全生产监督管理 （盖章） 经办人： 年 月 日 注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位 2 申报登记号： 年度第 号 申报日期： 年 月 日