急性心肌梗塞非绿色通道临床观察表（新）.docVIP

急性心肌梗塞非绿色通道临床观察表 姓名 性别 年龄 就诊时间 年 月 日 时 分 住院号 门诊号 主诉 发病时间 月 日 时 分 既往史 诊断 西医 中医 不进入绿色通道原因 纳入标准 是 否 缺血性胸痛的临床病史。 □ □ 心电图的动态演变（ECG显示有新的缺血或病理性Q波的出现）。 □ □ 心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。 □ □ 以上2个以上答案为“是”才能入选，否则该患者不能入选 排除标准 是 否 肿瘤患者。 □ □ 合并有心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发疾病和精神病患者。 □ □ 妊娠或哺乳期妇女。 □ □ 过敏体质或对多种药物过敏者。 □ □ 如以上任何答案为“是”，则该患者不能入选 纳入临床路径： 否 □ 是 □ 主要研究者签名： 　　　　 　　 日期：□□□□年□□月□□日 入观系统体格检查 生命体征 体温：□□. □℃ 静息心率：□□□次/分 呼吸：□□次/分 血压：□□□/□□□mmHg 各系统检查 正常 异常（详细描述） 皮肤 □ 头颅、五官 □ 肺部 □ □ 有 如有，请描述：性质 □ 湿 □ 干 部位： 心脏 □ □ 律齐 □ 律欠齐 心脏杂音－请描述：　　　　　　　　　　　　　 腹部 □ □ 压痛 □ 反跳痛 双下肢 □ □ 正常 □ 浮肿－□轻□中□重 神经系统 □ 其他阳性体征 如果以上任何一项异常具有临床意义，请再记录于诊断项“其他疾病” 辅助检查 肌钙蛋白 ng/mL 心酶 CK： CKMB： 急诊生化 （异常指标） 凝血3项 （异常指标） 其它 心电图报告 胸片报告 心脏彩超 三、治疗方案 抗聚药 □阿司匹林 mg，□氯吡格雷 mg，□其它 抗凝药 □低分子肝素 U，□q12h，□qd 稳定斑块、调脂药 □立普妥 mg 血管活性药物 □单硝酸异山梨酯 □硝酸甘油 其它西药 中成药 □参附针 □生脉针 □参麦针 □其它 是否溶栓 □是 □否 （选择溶栓治疗请填写溶栓观察表） 时间 第1天 第2~3天 第4~7天 主要诊疗工作 □完成病史采集与体格检查 □中医四诊信息采集 □确定中医辨证 □完成病历书写 □初步诊断和病情判断 □西医对症常规治疗 □中医治疗 □密切观察、防治并发症，心电、血压、呼吸监护 □与家属沟通，交代病情及注意事项 □开出辅助检查项目 □上级医师查房 □分析检查结果，评估病情 □确定/修正/补充中西医诊断 □完成病历书写 □调整治疗方案 □中医治疗 □密切观察、防治并发症，心电、血压、呼吸监护 □与家属沟通，交代病情及注意事项 □开出辅助检查项目 □上级医师查房 □分析检查结果，评估病情 □确定/修正/补充中西医诊断 □完成病历书写 □调整治疗方案 □中医治疗 □密切观察、防治并发症，心电、血压、呼吸监护 □与家属沟通，交代病情及注意事项 转归： □死亡 □继续原方案治疗 □稳定，转普通病房 □好转，出院 重点医嘱 口服药： 拜阿司匹林肠溶片 波利维 □泰嘉 立普妥 欣康 □欣康缓释片 异乐定 其它： 静脉用药： 磷酸肌酸钠 左卡尼汀 其它： 皮下注射： 速碧林 克赛 法安明 中医治疗： 通冠胶囊 参附针 □生脉针 参麦针 丹参针 □灯盏花素 其它： 辅助检查医嘱： 必查：□肌钙 □心肌酶学 □血常规 □尿常规 □粪便常规 □电解质 □肝肾功能□凝血□血糖□BNP □胸部X线 □心电图 □心脏彩超 口服药： 拜阿司匹林肠溶片 波利维 □泰嘉 立普妥 欣康 □欣康缓释片 异乐定 其它：