早期乳腺癌保乳手术的相关问题_医学论文.docVIP

早期乳腺癌保乳手术的相关问题_医学论文 早期乳腺癌保乳手术的相关问题_医学论文 【摘要】 早期乳腺癌大样本多中心对照表明我国开展保乳治疗是可行的、有效的。文章就早期乳腺癌保乳手术的适应证、禁忌证，肿瘤切缘的安全性、腋窝淋巴结清扫范围及切口设计、术后综合治疗等作一分析。 【关键词】 乳腺肿瘤 保乳手术已成为欧美国家早期乳腺癌的首选术式。在中国，乳腺癌的保乳治疗仅在少数医院开展，保乳手术在我国究竟占多大比例亦无据可查。究其原因，首先是人们对乳腺癌的保乳治疗持怀疑态度，保乳手术能否取得与切除乳房手术同样的效果？根治乳腺癌保留乳房在中国是否可行？又由于医疗条件的限制，我国开展保乳手术的医院尚缺乏规范的治疗“模式”，疗效差异较大。中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院、卫生部北京医院、北京大学人民医院、中国人民解放军307医院、上海复旦大学附属肿瘤医院、南京医科大学第一附属医院、中山医科大学肿瘤防治中心、第三军医大学第一附属医院、辽宁省肿瘤医院、浙江省肿瘤医院10家三甲医院共同承担了国家“十五”科技攻关课题——早期乳腺癌规范化保乳综合治疗的前瞻性研究，始于2001年11月，进行了早期乳腺癌保乳治疗与切除乳房治疗的对照。分组是在符合保乳手术适应证的早期乳腺癌中进行的，非随机化，尊重患者的知情同意权。要求保留乳房的患者分在保乳治疗组，实施保乳手术；要求切除乳房的患者分在切除乳房治疗组，实施改良根治术，两组的病例数自然形成。3年共完成保乳治疗872例，切除乳房治疗3 589例，若加上不符合保乳手术适应证的病例，同期所有经手术治疗的乳腺癌为9 726例。保乳治疗的872例占符合保乳手术适应证的乳腺癌病例的19.5%，占全部手术乳腺癌病例的9.0%。因随诊时间有限，对照结果初步显示：保乳治疗组复发9例（占1.0%），远处转移11例（占1.3%），死亡1例（占0.1%）；切除乳房治疗组复发18例（占0.5%），远处转移49例（占1.4%），死亡4例（占0.1%），两组间无统计学差异（P＞0.05）。保乳治疗组美容效果评估优、良者术后6个月为89.1%，术后1年为91.1%，术后2年为86.6%。早期乳腺癌大样本多中心的对照研究支持在我国开展保乳治疗。 1 严格掌握保乳手术适应证与禁忌证 保乳手术应以不降低生存率，不增加复发率为原则，病例选择是否合适，将直接影响疗效和乳房形体效果。 ⑴肿瘤大小：保乳手术开展初期，肿瘤大小曾是能否保乳的主要界定指标之一。后来欧美国家把注意力转移到肿瘤与乳房大小的比例上，乳房若较大，肿瘤＞3cm，甚至≥5cm，术前行新辅助化疗后肿瘤缩小，扩大切除肿瘤并不影响乳房外形，仍可行保乳治疗。我国开展保乳治疗历史较短，一般考虑肿瘤在3cm以内。若乳房发育过小，应考虑肿瘤与乳房大小的比例，按规定切除肿瘤后，仍能保留较好的乳房外形。若乳腺触诊阴性，为孤立成簇的微小钙化灶，经立体定位切除活检证实为乳腺癌者，也可行保乳手术。若肿瘤＞3cm，经新辅助化疗后肿瘤缩小，有些病例仍可实施保乳治疗。 ⑵肿瘤位置：肿瘤位周围象限，肿瘤边缘距乳晕边缘最好≥2cm。 ⑶病理类型：无特殊要求，但应除外炎性乳癌。 ⑷能保证完成保乳治疗计划，如术后放疗等。 ⑸患者有保乳要求。 保乳手术的绝对与相对禁忌证： ⑴多中心型乳腺癌或散在的恶性钙化灶。 ⑵胸壁曾接受过大剂量放疗。 ⑶患有胶原血管性疾病如硬皮病、活动性红斑狼疮，是因为这些病人不能耐受放疗，而被列入保乳手术禁忌证中[1]。 ⑷妊娠期乳腺癌。 随着我国保乳手术的提高，放疗设备的更新，实践经验的积累，保乳治疗的适应证会逐渐放开，造福于更多乳腺癌患者。 2 肿瘤切缘的安全度 保乳手术肿瘤的扩大切除可以降低局部复发率，但会影响乳房外形，是临床研究的热点，至今没有严格规定。欧洲多采用广泛性切除，如象限切除或区段切除；美国多采用病灶切除。我们认为，肿瘤切除时，切缘至瘤缘的距离应≥1cm，若肿瘤位置较深，要求切除到胸肌筋膜，不能保证时须行术中切缘冰冻，镜下切缘必须阴性，否则应补切。若术中切缘送检多次阳性，应放弃保乳手术。切除的肿瘤标本离体时应标记出标本的上、下、内、外不同方位，送至病理科后用不同颜色的染料对标本外周及基底切缘染色、固定、取材、制片，对肿瘤和切缘均进行病理学检测，一旦发现某方位切缘安全度不够，术后应调整治疗力度。美国放射治疗联合中心（JCRT）资料显示[2]：外周切缘（-），即镜下染了色的表面无浸润性或导管原位癌存在，术后近期接受放疗，8年局部复发率为7%。切缘局灶（+）患者即≤3个低倍视野中有浸润性或导管内癌存在，复发率达14%，而切缘（+）患者复发率高达27%。 3 腋窝淋巴结清扫范围 按Berg提出的腋窝淋巴结引流的分区，LevelⅠ从背阔肌前缘至胸小肌外侧缘，即