新版入院评估单.doc

隆昌县人民医院肝胆科入院评估单 姓 名 科 室 床 号 住院号 基本资料 性别 年龄 职业 民族 文化程度 婚姻状况 宗教信仰：□无 □有 入院诊断： 入科时间： 年 月 日 时 分 入院类型：□门诊 □急诊 □转入 入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 过敏史： □无 □有 过敏源 既往史： 家族史： 医疗费用支付方式： □医保 □自费 □其他 提供资料者： 与病人关系： 护理体检 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg 体重 Kg 身高 cm 意识： □清楚 □模糊 □嗜睡 □昏睡 □谵妄 □昏迷 □其他 营养： □良好 □中等 □不良 □肥胖 □消瘦 □恶液质 语言沟通：□正常 □失语 □言语困难 □不能评估 □其他 四肢活动：□正常 □受限 □共济失调 □瘫痪 类型： 体位： □自动体位□被动体位 □强迫体位 类型： 吞咽： □正常 □困难 视力： □正常 □近视 □远视 □失明 □其他 听力： □正常 □弱听 □失聪 □其他 伤口： □无 □有 部位及状况： 导管： □无 □有 种类： 水肿： □无 □有 部位： 生活状态 饮食： □普食 □流质 □半流质 □禁食 □特殊饮食 睡眠： □正常 □失眠 □辅助睡眠 方法 排便： □正常 □便秘 □腹泻 □失禁 □人造肛门 □其他 排尿： □正常 □潴留 □排尿困难 □失禁 □导尿 □尿路刺激征 □其他 吸烟： □无 □有 年 支/日 □已戒 饮酒： □无 □有 年 两/日 □已戒 特殊嗜好：□无 □有 自理能力：□完全自理 □部分自理 □完全依赖 社会心理 心理反应： □正常 □焦虑 □易激动 □孤独 □抑郁 □其他 对疾病的认识： □完全认识 □部分认识 □不认识 住院态度： □积极 □消极 特殊隐私需求： □无 □有 疼痛评估 1.0～10分数字评分法（注：“0”为无疼痛，“10”为最强烈的疼痛） 2.脸谱法和描述法，如下图： 无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛 应用评估方法：□1 □2 □3 评分 分 疼痛部位 评分≥1分填写《疼痛评估记录单》 跌倒∕坠床风险评估及预防 □过去1年内曾发生跌倒或