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从渐进决策模式角度分析中国医疗体制改革 摘要：改革开放后我国医疗卫生政策多次调整，受到经济体制改革、宏观势、政策逻辑和配套等的直接影响。其中经验和教训都值得更多地思索。理性展望未来必先取决于能否客观地理清我们当下的历史位置。中国医疗体制改革，简称医改。中国大陆于年代后期实行改革开放政策之后，从农村到城镇，从农业、工业到服务业开始进行逐步的医疗体制改革渐进改革1994年，国务院决定在江苏镇江、江西九江进行社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度的试点为全国医疗保险制度改革探索经验，由此揭开医改序幕。1998年，医改进入组织实施阶段2000年7月，全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议在青岛召开，会议提出：要在2001年底实现90%以上的地市建立起城镇职工基本医疗保险制度；继续推进医疗机构分类管理、药品集中招标采购、扭转以药补医机制、严厉打击制售假劣药品等改革。2003年开始，全国开展新型农村合作医疗试点，从覆盖面上看进展很快。2007年底，已基本覆盖80%的农村居民。突如其来的SARS病魔让人们发现，医疗卫生体系和公共卫生体系竟然不堪一击。2005年6月 来自国务院发展研究中心和世界卫生组织的一份合作研究报告表明，中国的医疗卫生体制改革，“从总体上讲是不成功的。客观地看，1997年后，我国医疗卫生体制一直在改革中，方向也基本准确并符合国情，但力度、着力点、政策协调，延续性、整体性，特别是深层次的体制改革一直缺乏，扭曲之处基本没有改变，致使改革进程较缓慢，大大落后于经济发展和群众对医疗公平提供的需求。.医疗服务的公平性下降。医疗服务公平性的下降主要表现在两个方面：一是城乡之间、地区之间的卫生费用不平衡二是医疗保障的可及性低。群众“看病难、看病贵”问题日益严重。医疗卫生服务和卫生投入的绩效低下。卫生资源的布局与结构不合理，资源浪费与短缺现象并存。一场中国的医疗体我国医疗卫生体制改革中一系列问题的出现，原因是复杂的、多方面的。但其主要原因在于：一是以商业化、市场化为走向的医疗卫生体制改革，违背了医疗卫生事业的基本规律，将市场经济的原则移植到具有公益性质的医疗卫生事业中来。二是政府对医疗卫生事业的管理责任缺失：如政府对医疗卫生事业的财政投入严重不足，卫生资源的配置极不合理，对医疗卫生机构缺乏有效地监管等。制改革要不要市场化的讨论，把这个牵系最大多数人利益的话题重又推向公众的视线中心。当我们中间的任何一个人因为看不起病而痛苦时，都会让我们生出对医改的强烈质疑：为什么一项从2000年就已明确方向的改革，到现在也不能切实地为我们带来保障？关于医疗体制改革的争议，把各个不同的利益群体的诉求都呈现了出来。而各方所持的立场，都不乏合理之处。一方面，从医改所涉及的人群来说，莫不希望医疗体系改革能够全面覆盖，而且在尽可能短的时间内完成，从而自己也成为改革受惠者。另一方面，改革设计和决策部门慎而又慎，甚至对确定的改革思路，不经局部的检验，也绝不全线推开。我们注意到，在近几年中，无论是关于医疗体制改革还是税制改革的相关讨论，决策部门的声音并不多。甚至面对一些改革事项出台一浪高过一浪的呼声，决策部门也甚少回应。在一项改革政策出台之前，我们更少有看到完整的文本。因而，一些时候，决策部门的沉默反而放大了那些非理性的、臆测甚至谣传的信息，在这些信息之上的讨论，有时候只是使得改革的舆论环境更加混乱在中国目前面对的诸多改革事项面前，类似的情况并不鲜见。在面对一项改革的时候，各种利益牵系广泛，千丝万缕。不同的人群，有的坚决反对对现状以丝毫的变革，有的则要求决策部门在推进改革方面更坚决果断，甚至毕其功于一役。而决策部门对每一项改革都抱审慎态度，即使明确表态必改，于改革进程，也不愿冒风险，而这也往往被指认为错失良机。在现实生活中，这些诉求都化作了种种舆论。呼吁毕改革于一役的激进声音总是更容易赢得掌声，但对这些声音的认同常常基于情感的宣泄，而非理性的分析和判断。历史的经验表明，激进，特别是仅仅从良好愿望出发，不切实际的改革，往往很难成功。而那些主张改革仍需在试错中前行的人，则往往被指为保守，或被视为官方的传声筒。我们认为，一种值得关注的倾向。客观而论，在经历了20多年的渐进式改革之后，改革方向和路径已越来越清晰，而且我们也积累了很多经验和教训，因而，在有些领域步子迈得更大一些，确实已有一定把握。但是，现在我们所面临的改革，无论是金融财税领域，或者是政府体制层面，都被学者们看作是“改革的深水区”，甚至是前所未见，从未尝试的。面对这样的局面，坚持渐进式的改革路径，改革的步子也未必就会慢。虽然今天所面对的任何一项改革，我们都可以列举出其现实性和紧迫性。我们仍然不赞成那种期望一夜之间建成罗马的浪漫想法。从中国过去20多年的改革经验来看，渐进式改革虽然常常是一种无奈的