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北京市碳排放权交易第三方核查机构和 核查员备案申请表 单位名称(公章)： 联系人： 联系电话： 北京市发展和改革委员会 二〇一四年一月 表1.基本信息 机构名称 （盖章） 中文 英文（如有） 单位性质 上级主管单位 法定代表人 联系电话 法人身份证号码 单位地址 注册资金 经营范围 注册地址 员工人数 联系人 职务 电话 传真 电子邮件 1. 机构简介： 2. 温室气体审核和/或节能量审核业务具体情况： 2.1已获资质或备案情况 清洁发展机制指定经营实体 是 否 批准日期/ 有效期 国家温室气体自愿减排项目审定与核证机构 是 否 批准日期/ 有效期 国家认监委认证批准机构 是 否 批准日期/ 有效期 国家节能量审核单位 是 否 批准日期/ 有效期 北京市节能量审核单位 是 否 批准日期/ 有效期 其他资质： 2.2核查机构近两年净资产（万元人民币） 20XX年 20XX年 3.拟申请的行业领域及拥有的核查员数量 申请（√） 行业领域 核查员数量 01.热力生产和供应 02.火力发电 03.水泥制造 04.石化生产 05.服务业 06.其他工业 备注 表2.课题或方法学研究业绩汇总表 序号 课题/方法学名称 课题/方法学研究起止时间 经费（万元） 委托单位 研究情况 获奖情况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 注：申请机构应提交课题研究申请书/任务书,方法学研究结果证明以及相关获奖证明。 表3.核查机构近三年业绩清单 序号 业务类型 项目名称 行业领域 起止时间 业务描述 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 业务类型代码如下：A-碳核查、C-CDM、V-中国自愿减排项目、I-ISO14064、E-节能量审核、O-其他(请注明)。 表4.核查员信息 姓名 教育背景 技术资格（职称或执业资格） 获得时间 颁发机构 行业领域 专业 1 学历 2 毕业时间 3 专业 1 学历 2 毕业时间 3 专业 1 学历 2 毕业时间 3 专业 1 学历 2 毕业时间 3 专业 1 学历 2 毕业时间 3 专业 1 学历 2 毕业时间 3 专业 1 学历 2 毕业时间 3 专业 1 学历 2 毕业时间 3 专业 1 学历 2 毕业时间 3 专业 1 学历 2 毕业时间 3 表5.核查员备案申请表 单位（公章）： 姓 名 性 别 （证件照） 出生日期 学 历 联系电话 Email 身份证号 教育背景（从大学填起） 时间 毕业院校 专业 证明人 工作背景 时间 工作单位及地址 职务 证明人 专业资质（技术职称、相关资质等） 取得时间 资质名称 核发机构 项目业绩 时间 项目名称 本人作用（项目负责人、课题主持人或参与人） 相关培训经历 时间 培训内容 培训机构 申请备案行业领域（√） 01热力生产和供应（ ） 02火力发电（ ） 03.水泥制造（ ） 04石化生产（ ） 05服务业（ ） 06其他工业（ ）注明： 本人声明 本人对所获得的商业资料及数据保密； 本人所从事的业务符合中华人民共和国有关法律法规； 本人不从事与核查工作有利益冲突的活动； 本人所填写的备案信息