江西省血液净化室建设与管理评价标准.docVIP

附件5 江西省血液净化室建设与管理评价标准 一、组织管理（20分） 项目 基本要求 标准分 考评方法 扣分标准 1.科室设置 （6分） 1.1《医疗机构执业许可证》中核准登记“血液净化室”；设立独立的血液净化室，统一对患者实行各类血液净化治疗。 3 查看医疗机构执业许可证及相关文件,现场检查 未核准诊疗科目扣3分，未独立设置血液净化室扣3分 1.2血液透析室建设符合卫生部《血液透析建设与管理指南》要求，管理规范。 3 现场查看 血透室建设不符合标准要求扣3分 2.人员配备 （10分） 2.1三级医院应配备专职的负责人，由具有肾脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任（二级医院由高年资主治医师以上技术职称担任）。至少有2名执业医师，其中有一名具有肾脏病中级以上专业技术职务任职资格。20台以上血液透析机，每增加10台至少增加一名执业医师。 3 现场查看 无专职负责人不得分，不符合任职要求扣2分，执业医师配备不够扣1分 2.2每台血透机至少配备0.4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。 3 现场查看 护士长或护理组长不符合相关要求扣1分，护士配备不够扣2分 2.3至少有一名技师，具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术。 2 现场查看 无专职技师不得分 2.4医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。 2 查看文件记录 不符合要求每人扣0.5分 3.科室管理 （4分） 3.1行政管理组织落实，实现科主任负责制：管理有序，岗位职责明确，医疗质量管理、医疗服务管理、病员管理、安全管理、探视制度以及风险防范预案健全，落实到位。 2 查看文件、记录，现场查看 未实行科主任负责制扣2分；制度预案不健全，缺一项扣0.5分；病区（医护办公室、治疗室等）环境脏、乱、差扣1分 3.2实行目标责任管理制度，有年度工作计划和总结，有指标、有考核、有奖惩。 1 查看文件、记录 未实行目标责任管理制不得分，总结、计划、指标、考核、奖惩缺1项扣0.2分 3.3至少每月一次专科业务学习并有记录 1 查看文件、记录 缺1次记录扣0.5分，记录不规范1次扣0.2分 二、设施与设备（20分） 1.建筑布局 （7分） 1.1布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。 1 现场查看 布局不符合要求，未区分清洁区和污染区扣1分 1.2具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域；开展透析器复用的还应设置复用间。 2 现场查看 未配备相应工作区，每缺少一个扣0.5分 1.3透析治疗区内设护士工作站。 1 现场查看 缺少不得分 1.4水处理间的使用面积不低于水处理机占地面积的1.5倍。 1 现场查看 不符合要求不得分 1.5透析治疗室应当达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的Ⅲ类环境，并保持安静，光线充足。具备空气消毒装置、空调等。保持空气清新， 1.1有质量管理制度，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析治疗及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。 4 现场检查，查看文件 无质量管理制度扣2分，流程不合理扣2分 1.2有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。 1 现场检查 无岗位职责不得分，抽查人员不知晓每人扣0.2分 1.3定期对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程和落实情况进行检查并记录。 1 检查相关文件记录 无定期检查记录不得分，缺一项扣0.2分 1.4对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析、反馈并记录，提出控制措施。 1 现场检查文件记录 无相应记录不得分 2.登记制度 （13分） 2.1有血透患者接诊、登记相关制度，实行患者实名制管理。 4 现场检查 无相应记录扣2分，未实行实名制扣2分 2.2透析病例包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录。 3 现场检查 无透析病例不得分，查到一份不完善扣0.2分 2.3病历书写规范，有培训与教育，登记记录完整。 2 现场检查 病例登记记录不完整，每份扣0.2分 2.4规范侵入性操作管理：透析用深静脉管置入术必须由有资质的人员操作，操作时必须执行相关操作规范；完成后由操作者亲自书写记录，所使用的高值耗材必须保留唯一的合格标识并附于病案。 4 现场查看 操作人员不合要求不得分，操作不规范扣2分，无相应记录扣1分，未保留高值耗材合格标识扣1分 3.质量改进 （10分） 3.1由科主任、护士