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河南省污染源限期治理方案 审查表 限期治理单位（章） 　　　年　　　月　　　日 填表说明： 本表中表一至表五由限期治理单位会同设计单位填写，在申请方案审查时与申请报告一并提交负责审查的环境保护行政主管部门。 表六由各部门在方案审查后填写。 本表一式七份，由负责审查的环境保护行政主管部门（两份）、当地环保行政主管部门、行业主管部门和限期治理单位（两份）、设计单位分别存档。 表一 限期治理通知书文号： 限期治理内容： 限期治理单位申请治理方案审查文件号： 限期治理单位联系人： 电话： 方案设计单位： 设计证书号： 证书等级： 设计负责人： 电话： 治理方案 审查 主审单位： 审查日期： 治理工程 总投资 土 建 设 备 其 它 治理工程计划建设起止日期： 表二 主要生产工艺流程图： 污染治理工程工艺流程图： 表三　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　废水处理设施设计情况 废水处理设备型号或规格 废水排放量（t/d） 设计处理能力（t/d） 主要污染物名称 处理前 处理后 排放标准mg/L 处理效率 ％ 回水量 万吨/年 排水去向 备注 浓度 （mg/L） 总量 (kg/d) 浓度 （mg/L） 总量 (kg/d) 表四　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　废气处理设施设计情况 废气处理设备型号或规格 废气排放量（t/d） 设计处理能力（t/d） 主要污染物名称 处理前 处理后 排放标准 mg/ Nm3 处理效率 ％ 排气筒高度 备注 浓度 （mg/Nm3） 总量 (kg/d) 浓度 （mg/Nm3） 总量 (kg/d) 表五 噪声治理设施试运行情况 噪声治理设备 名称及型号 治理前 噪声 dB(A) 治理后 处理 效率 (%) 排放 标准 dB(A) 备 注 设计噪声 dB(A) 实测噪声 dB(A) 固体废弃物处理情况 产生量 (万T/d) 设计处理处置量 (万T/d) 实际处理处置量 (万T/d) 综合利用量(实际) (万T/d) 综 合 利用率 备 注 表六 治理方案需要说明的问题： 当地环境保护行政主管部门预审意见： 年　　月　　日 行政主管部门预审意见： 年　　月　　日 负责管理的环境保护行政主管部门审查意见： 年　　月　　日