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人身险报案登记表 报案人 报案时间 与被保险人关系 通讯地址 电话 出险人 性别 地址 证件名称 身份证 证件号 出险时间 出险地点 出险原因 保险单号 客户编号 险种名称 出险人身份（可复选） 主：意外死亡及残疾 □被保险人□连带被保险人□附属被保险人 附： □被保险人□连带被保险人□附属被保险人 XX 备注： 本人郑重声明：以上述出险原因、经过及结果均为真实情形，没有任何虚假和隐瞒，否则，愿承担相应的法律责任。 报案人签名： 日期： 年 月 日 接案人： 登录日期： 年 月 日 人身险保险金给付申请书 注意：本申请书必须由享有保险金申请权的申请人填写并亲笔签章。 保单号： 报案号： 出险人 姓名： 性别 : 年龄： 证件名称：　身份证 证件号码： 联系地址及邮编： 出险日期 身故日期 残疾鉴定日期 重大疾病诊断日期 申请人 申请项目：□意外身故 □ 意外残疾 □意外门诊医疗 □意外住院医疗 □住院补贴 □重大疾病 □疾病身故 □疾病门诊医疗 □疾病住院医疗 □其他 申请金额： 万　 （元） 申请人为：□被保险人 □被保险人之继承人 □身故受益人 □被保险人之法定监护人或代理人 □其他经被保险人同意的受益人 □被保险人或受益人之受托人 若申请人与出险人不为同一人，请填写该栏： 姓名： 证件名称：身份证 证件号码： 联系地址及邮编： 联系电话： 保险金受领方式： □转帐（为确保您的权益，建议选择银行转账形式领取保险金，并请填写《银行转账授权书》） □现金 □其他（ ） 出险情况 是否曾通知本公司？□是　□否　 若是，请注明通知方式：□电话　□传真　□上门　□其他（ ） 是否曾经公安、交警、劳动及卫生部门处理？□是　□否　 若是，请提供事故处理证明 是否已做尸体解剖或法医鉴定？□是　□否 若是，请提供解剖或鉴定证明 出险人是否在其他保险公司有人身保险？□是　□否　 若是，请注明公司名称： 出险原因、地点、结果及现状： 声明及授权： 1. 本申请书是本人就此次保险事故向保险人提出保险金给付申请的书面凭证。 2. 本人在本申请书上所陈述以及补充填写的资料均真实有效，没有任何虚假和隐瞒，否则，愿放弃本保单之一切权利并承担相应的法律责任。 3. 本人谨此授权凡知道或拥有任何有关出险人健康及其他情况的任何医生、诊所、医院、保险公司、个人、组织或机构，均可以将有关资料提供给贵公司。此授权书的影印本也同样有效。 申请人签章： 年　 月 日 保险金给付银行转账授权书 中国大地财产保险股份有限公司： 兹有 完美（ 中国）有限公司 （单位名称或个人姓名）投保 意外伤害保险（险种名称），保单号为 ，被保险人（ ）于 年 月 日出险，报案号为 。若本次出险属于保险赔付责任范围之内，则对贵公司给付保险金款项事宜授权如下： 委托贵公司将本次给付的全部保险金款项划入本授权人指定的以下银行账户： 户 名 ： 账 号： 开户行： 领款人证件类型及号码： 身份证 如对保险金给付有其他特殊要求，请在此注明： 温馨提示： 为确保您能及时收到我公司的保险金给付款项，请再次确认您提供的银行账户信息真实完整有效。 对于您提供的开户银行信息，一般需要明细至支行（储蓄所）。 本页背面是关于本授权书的说明，请仔细阅读。签章后即表示您已知悉并愿意接受本授权书的