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附件4-3
抽 样 现 场 记 录 单
企业名称：
产品名称：
一、抽样基数、抽样部位、抽样方法
1. 抽样基数（例如：葡萄酒 12箱×16瓶/箱×500mL）
2. 抽样部位（可用文字描述或图示）
3. 抽样方法 例如：抽取4箱样品，每箱中各抽取2包（250g/包），共计8包。
二、封样情况
例如：
封样情况 检验样品 备用样品 数量 ４包 ４包 封条数量 ２个 ２个 封条部位 上下交叉 上下交叉 其他密封方式 易碎胶贴 易碎胶贴 三、企业声明
所抽样品为检验合格的产品，对抽样过程无异议。
企业代表签字（盖章）： 抽样人员签字（盖章）：
抽样日期： 抽样日期：
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