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苏州市建筑起重机械设备安装报告书 工程名称 监督登记号 安装地址 使用单位 联系人 联系电话 计划开始安装日期 年 月 日 计划结束安装日期 年 月 日 设备情况 设备名称 型号 出产厂家 制造许可证号 出厂日期 出厂编号 购习日期 备案号码 拆卸单位及安装人员情况 安装单位 资质证书号码 安全生产 许可证号 管理人员情况 岗位 姓名 职务 联系电话 安全生产考核合格证 现场安装负责人 现场安装负责人 安装人员情况 姓名 性别 年龄 工种 特种作业人员操作证号/有效期 安装单位项目负责人签名： 使用单位收件人签名： 监理单位收件人签名： 提交日期： 年 月 日 签收日期： 年 月 日 签收日期： 年 月 日 拆卸单位提供的资料 建筑起重机械备案证明； 安装单位资质证书、安全生产许可证副本； 安装单位特种作业人员证书； 建筑起重机械安装工程专项施工方案； 安全协议书； 安装单位负责建筑起重机械安装工程专职安全生产管理人员、专业技术人员名单； 建筑起重机械安装工程生产安全事故应急求援预案； 辅助起重机械资料及其特种作业人员证书； 施工总承包单位、监理单位要求的其它资料。 以上资料均需验原件，存复印件。复印件加盖公章，并标明原件存放处。 报告单位声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业填报的《苏州市建筑起重机械安装报告书》及所提供的材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。 企业法人代表： （企业公章） （签名） 时间 年 月 日 总承包单位意见 1、资料齐全，同意安装。 2、资料不全，不同意安装。 项目经理： 施工单位项目部用章 （签字） 时间： 年 月 日 监理单位意见 1、资料齐全，同意安装。 2、资料不全，不同意安装。 总监理工程师： 监理单位项目部用章 （签字） 时间： 年 月 日 建设行政主管部门签收及注销意见 经办人签字： 登记机关（公章） 时间： 年 月 日 注：1、安装单位填写此表，使用单位、监理单位审核并答署意见。 2、安装人员名单填写空间不足的，可另附名单。 3、本表一式四份，安装、使用、监理、当地建设行政主管部门各一份。