慢病及其危险因素监测调查表.docVIP

汶川县慢性病及危险因素监测 调查 乡镇名称： 乡镇编码：□ 村名称： 村编码：□ 户主姓名：__________________日期：□□□□ 年□□ 月□□ 日 ：__________________日期：□□□□ 年□□ 月□□ 日 个 人 部 分 第二部分 吸烟情况据您所知，吸烟会不会造成严重疾病第部分 饮酒情况 C2 如经常喝酒,那么通常: A.每周喝烧酒次数？ □□　B.每次喝烧酒几两？ □□　　　C.每周喝啤酒次数？ □□ 　D.每次喝啤酒几瓶？ □□E.每周喝米(黄)酒次数□□F.每次喝米(黄)酒几两？ □□G.每周喝果酒次数？ □□ H.每次喝果酒几两？ □□ C3 每周喝酒次数不定， 最多□□次 ，最少□□次每次喝酒数量不定， 最多□□两（瓶），最少□□两（瓶） C4 累计喝酒有几年□□年 如已戒酒,已戒□□年 C5 您知道过量饮酒的危害有哪些吗？（可多选） 1多种营养素缺乏 2酒精中毒 3脂肪肝 4肝硬化 5高血压6中风7其他8不知道 □□□□□□□□ 第四部分 饮食情况 D1 烹调用油是： 1完全植物油 2 主要植物油 3主要动物油 □ D2 是否常吃下列食品？ 1常吃 2偶尔吃 3不吃 猪肉 □ B.鸡肉 □ C.牛羊肉 □ D.淡水鱼虾 □ E.海产品 □ F.蛋类 □ G.奶或奶制品 □ H.水果 □ I.豆制品 □　J.腌鱼、肉 □ 2.K.酱菜 □ L.腌咸菜 □ D3 常吃哪种类型的肉？ 1肥肉为主 2瘦肉为主3 肥瘦各半4 不吃肉 □ D4平均每天吃蔬菜的量是 1 1斤以上 2 半斤～1斤 3半斤以下 □ D5平时的口味偏向： 1.偏淡2. 偏咸 3.偏甜4. 偏辣 5.偏酸 □ D6每天的饭量是 □□ 两　　 D7你经常喝 1浓茶 2淡茶3咖啡4白开水 5果汁饮料 6其它饮品 7 不喝 □ D8您是否听说过食品营养标签？在过去30天里，除了您的常规工作以外，您是否参加了任何形式的体育锻炼？比如跑步、健步走、太极拳等？ 第五部分 体重、血压、血糖等信息 F1一般情况 身高（cm） □□□.□体重（kg） □□□.□ 腰围（cm）⑴ □□□.□　 ⑵ □□□.□ 臀围 ⑴ □□□.□　 ⑵ □□□.□ F2 血压 F2a 收缩压（mmHg） ⑴ □□□　 ⑵ □□□ 舒张压 ⑴ □□□　 ⑵ □□□ 脉搏次/分 ⑴ □□□ ⑵ □□□ 视力左□□　右□□ F2b 您是否曾被医生诊断为高血压?是否 F3 血糖 F3a 空腹血糖水平 □□□mol F3b 您是否被医生确诊患有糖尿病? 高危人群标准以下哪组血压水平属于慢病高风险人群？ 1 收缩压120-129，舒张压80-84 2 收缩压130-139，舒张压85-89 3 收缩压140-149，舒张压90-100 不知道 G2 现在吸烟是否为慢病高风险群？ 是否 不知道 G3 以下哪种空腹血糖水平属于慢病高风险人群？ FBG≥7.0mmol/L6.1≤FBG7.0mmol/L FBG≥6.1mmol/L 4 不知道 G4 以下哪种总胆固醇水平属于慢病高风险人群？ 5.2≤TC6.2mmol/L6.2≤TC7.2mmol/L TC≥6.2mmol/L 4 不知道 G5 以下哪组腰围水平的人群属于慢病高风险人群？ 男性腰围≥85cm，女性腰围≥80cm 男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm 男性腰围≥95cm，女性腰围≥90cm 不知道 第七部分 身高、体重、腰围、血压、血糖知晓情况 H1 您知道自己的身高吗？ 1 知道 2 不知道. □ H2 若知道，身高为多少？ □ □ □ .□ 厘米(cm) H3 您知道自己的体重吗？ 1 知道 2 不知道. □ H4若知道，体重为多少？ □ □ □ .□ 公斤(kg) H5您知道自己的腰围吗？ 1 知道 2 不知道. □ H6若知道，您的腰围是？ □ □ □ .□ 厘米(cm) H7您知道自己的血压吗？ 1 知道 2 不知道 □ H8若知道，您的血压是？ 收缩压□ □ □ mmHg 舒张压□ □ □ mmHg H9您知道自己一般情况下的空腹血糖水平吗？ 1 知道 2