溶栓需具备的条件.docVIP

我科溶栓需具备的条件 1急诊绿色通道：(1)化验室:血常规、肝肾功能、凝血四项 (2)CT和MRI (3)签写溶栓知情同意书 2住院：(1)监护室：每小时的神经功能评分 (2)病情变化时及时的CT、MRI检查 10分钟 ? 判定是否卒中 ? 开放肘正中静脉，输生理盐水 ? 抽血化验（血常规、血生化、凝血象） ? 开取检查：头部CT、心电图、 15分钟 ? 神经系统加查 ? NIHSS 25分 ? 完成CT扫描 45分钟 ? 拿到CT报告 ? 拿到所有血液化验报告 60分钟 ? 用上针对性治疗药物（如rt-PA） 缺血性卒中处理时间策略 0－3小时 ? 识别是否卒中 ? CT ? 判定是否溶栓 ? 静脉rt-PA 3-9小时 ? 多模式影像学 ? 判定有无可挽救组织 ? 适合病例溶栓 9小时以上 ? 全面检查、充分评估 ? 卒中病因和发病机制判定 ? 分层诊断和处理 ? 康复、二级预防 筛查溶栓适应征 1. 年龄18-80岁 2. 临床诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍，视野缺损或/和视觉忽视）。缺血性卒中定义为突然发生的急性的局灶性的神经功能缺损，推测原因为脑缺血，CT除外出血 3. 卒中症状持续至少30min，治疗前无明显改善。临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫或偏头痛鉴别 筛查溶栓禁忌征 1. CT检查发现高密度病灶(出血)、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）、急性低密度病灶或脑沟消失MCA供血范围的1/3、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象 2. 昏迷或临床评估（如NIHSS25）和/或其它合适的影像学证实为严重卒中 3. 发病时伴有癫痫发作 4. 3月内有过卒中史 5. 发病前48小时内应用肝素，并且aPTT超出实验室正常值的上限 6. 既往有卒中史且合并糖尿病病史 7. 血小板计数100,000/mm 8. 积极的降压治疗后高血压仍未得到控制。 未控制的高血压是指间隔至少10分钟， 重复3次测得的收缩压185mmHg或舒 张压110mmHg 筛查溶栓禁忌征 9. 血糖50mg/dl（2.7mmol/l）或400mg/dl（22.2mmol/l） 10. 目前或既往6个月内有显著出血性疾病11. 患者在口服抗凝药物（如华法令）,INR1.5 12. 已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血） 13. 妊娠期或哺乳期者 14. 有严重中枢神经系统损害的病史（如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术） 15. 出血性视网膜病，例如糖尿病（视觉障碍可能提示视网膜出血）或其他出血性眼部病变 16. 细菌性心内膜炎、心包炎17. 延长的或外伤性心肺复苏（2min）, 过去10天内分娩或近期非压力性血管 (如锁骨下静脉或颈静脉)的穿刺 18. 急性胰腺炎 19. 已证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内） 20. 动脉瘤、动静脉畸形 21. 具有增加出血危险性的肿瘤 22. 严重肝脏疾病,包括肝功能衰竭 ,肝硬化,门静脉高压(食管静脉曲张),活动性肝炎 23. 过去十天有大手术或严重创伤、颅脑外伤史 24. 对阿替普酶活性成分或其他组成成分过敏 溶栓给药 计算rt-PA用量 10％静脉推注 90％加入生理 盐水静脉点滴 溶栓相关监测 ? 密切监测BP ? 最初24h尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺 ? 溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管 ? 最初24h尽量避免下鼻饲管 ? 最初24h不使用阿司匹林或抗凝制剂 溶栓后监测 溶栓期间 – 密切监测神经功能状态, BP, HR – 测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h – 测脉搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h – 神经功能评分q1h×6h，其后q3h×72h ? 卒中小组或值班医生需密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象 ? 如果病情出现恶化后及时复查CT，否则在24h复查CT rt-PA 输注过程中注意事项： 出现下列情况，停止输注: ? 过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀 ? 神经功能恶化 ： ? 意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分） ? 病情加重（NIHSS增加 4 points） ? ? BP 185/110 mm Hg 持续存在或伴随神经功能恶化 ? 严重的全身出血- 胃肠道或腹腔内出血等 神经功能恶化的处理 ? 评价新发的神经功能缺损 ? 安排急诊CT ? 急查凝血相纤维蛋白原, PT, PTT, FBC ? 必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标 出血的处理原则 ? 静脉/动脉穿刺点-压迫止血 ? ↑ BP – 颅内出血 ? ↓ BP, 伴休克 – 胃肠道/腹腔内出血 ? 输血，凝血功能检查，神经外科