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护理缺陷案例分析之RCA根本原因分析法 外三科 What： 漏留取标本 事件类別:未及时执行标本留取 时 间:2009年 10月 19日 报告科室: 外三科 发生地点: NICU 事件描述: 患者入院4天，护士仍未执行大小便常规及尿培养标本的留取 事件经过 某患者于2009年10月14日18:20入院，入院后行右额颞顶瓣开颅减压颅内血肿清除术，术后于23:00转入NICU监护治疗至2009年10月19日11:30转出，在转回普通病房后，病房护士发现该患者住院4天还尚未执行大小便常规及尿培养标本的留取，发现后及时留取标本送检。 事件定性：轻度缺陷 留取标本时间延误，但没影响检查结果为轻度缺陷。 严重度分析（SAC） 1.未影响检查结果 2.偶然发生，仍有再发生的可能 3.严重度级数：SAC=4级 4.进行RCA分析 护理差错的发生是由一連串的失误所造成(乳酪理论) 近端原因分析 1. N班工作时间长达12小时，容易引起护士疲劳，导致注意力不集中。 2.NICU当天满床，护理工作量大，容易发生工作疏忽。 3. 科室环境嘈杂，易造成护士记忆力下降，一些不明显的工作细节不容易被发现和纠正。 主要内容 1、RCA的概念 2、RCA的主要目标 3、如何进行RCA RCA起源 RCA