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日期： 年 月 日 美容院顾客诊断表 姓名： 年龄： 职业： 地址： 电话： 1.请写出主诉内容、不适情况（症状）、大约起始时间、自估起因等： 2.初潮年龄（ ）周岁，月经周期（ ）至（ ）天，行经时间（ ）至（ ）天 经期（提前/大致准确/推迟/时早时迟），约（ ）天至（ ）天时间，已经持续（ ）个周期 月经流动情况（极快似崩/较快/适中/较缓慢/断断续续/其他） 3.经量的多少（很多/较多/适中/较少/很少） 经血的颜色（暗黑/紫暗/深红/正常/鲜红/淡红/其他） 经血的气味（很臭/较臭/不明显/其他） 经血的质地（浓稠/较粘稠/正常/较稀/清稀） 月经有无血块排出？（ ），血块大小（很大/较大/较小/很小） 血块排出后感觉（舒服很多/差不多/其他） 4.行经期间的反应： A.行经前乳房不胀不痛吗？（ ） B.行经前乳头是否触痛吗？（ ） C.行经前腹部不胀不痛吗？（ ） D.行经时腹部不胀不痛吗？（ ） E.停经后腹部不胀不痛吗？（ ） F.有无腰痛？（ ）有无腰酸？（ ）酸痛时间是（经前/经时/经后/无） 腰酸痛的程度如何？（严重/较重/一般/轻微/无），耳鸣声（很大/较大/较小/很小/无） 5.白带量（很多/较多/一般/较少/很少）白带异常持续（ ）天 白带颜色（红色/红白相间/黄绿/深黄/淡黄/正常/乳白/淡白/其他） 白带质地（豆腐渣状/泡沫状/浓稠/较稠/适中/较稀/清稀/其他） 白带气味（恶臭/腥臭/较臭/正常/其他）阴部(发痒/发热/发肿/痒痛/正常/其他) 6.是否已婚？（ ） 已生孩子（ ）个，吃避孕药多久（ ），其他避孕方式（ ） 7.自觉容不容易上火？（ ）平时饮水喜（热水/适中/冰冻水） 自觉身体（偏怕冷/正常/偏怕热）程度（很重/较重/轻微） 睡觉时手指和脚趾是否冰冷不温？（ ）身体是否怕风吹？（ ） 面色（面红发热/眼红/两颧潮红/萎黄/暗黑/淡白/青色/正常/其他） 8.平时心理状况（愉快/悲伤/压抑不畅/喜叹气/烦躁易怒/思虑多/易受惊怕/正常/其他） 有否两胁胀或痛？（ ）有否感觉胸中有闷气难舒？（ ） 9.平时身体状况（多动好动/身倦乏力/身体沉重/劳累过度/下肢酸软/少气懒言/头晕眼花/感觉心慌/手心或足心热/午后发热/体弱易病/较多痰/恶心欲呕/健康少病/无特殊/其他） 平时出汗情况（不活动也出汗多/睡后出汗很多醒后汗停/正常/其他） 体型（很胖/较胖/适中/较瘦/很瘦），体型比病前（胖了/瘦了/差不多） 10．睡眠（很难入睡/易醒/较难入睡/正常/极易入睡/好睡多睡/其他） 做梦（较多做梦/多做恶梦/梦中惊醒/醒后失眠/较少做梦/无梦/其他） 11.小便次数（很多/较多/正常/较少/很少/晚上较多）小便量（很多/偏多/正常/偏少/很少） 小便颜色（深黄/淡黄/正常/白色透明/白色浑浊/其他） 排尿情况（急迫/顺畅/断断续续/不易排出/尿道发热/尿道热痛/余沥不尽/其他） 大便次数（ ），大便量（很多/偏多/正常/偏少/很少） 12.舌体颜色（有瘀点/紫暗/深红/偏红/正常/淡红/淡白/淡紫/其他） 舌苔颜色（深黄/淡黄/正常/淡白/其他） 舌苔量（很多/较多/正常/偏少/光滑无苔/其他） 13.请简述在医院做过的相关检查和诊断情况：