健保转入(复保)、转出(停保)、变更表格.docVIP

健保轉入、轉出（停保）及變更申請表 填表日期: 年 月 日 一、□辦理健保轉入者：轉入日期　　　年　　月　　日（需與轉出日同一天） 　　　　被保險人姓名：　　　　　　身分證號：　　　　　　　出生日期：　　　　　　　 　　　　轉入眷屬姓名：　　　 　關係： 身分證號：　　　　　出生日期：　　　　　 　　　　轉入眷屬姓名：　　　 　關係： 身分證號：　　　　　出生日期：　　　　　 　　　　轉入眷屬姓名：　　　 　關係： 身分證號：　　　　　出生日期：　　　　　 □辦理健保轉出者：轉出日期　　　年　　月　　日 被保險人姓名：　　　　　　身分證號：　　　　　　　出生日期：　　　　　　　 　　　　轉出眷屬姓名：　　　 　關係： 身分證號：　　　　　出生日期：　　　　　 　　　　轉出眷屬姓名：　　　 　關係： 身分證號：　　　　　出生日期：　　　　　 　　　　轉出眷屬姓名：　　　 　關係： 身分證號：　　　　　出生日期：　　　　　 辦理健保停保者：停保日期　　　年　　月　　日（依規定以申請日為停保者） 停保原因：□保險對象失蹤未滿六個月 □保險對象預定出國六個月以上 被保險人姓名：　　　　　　身分證號：　　　　　　　出生日期：　　　　　　　 　　　　停保眷屬姓名：　　　 　關係： 身分證號：　　　　　出生日期：　　　　　 □辦理健保變更者：變更日期　　　年　　月　　日（請附變更後之相關證明文件） 　　變更者姓名：　　　　　 　身分證號：　　　　　　　 出生日期：　　　　　　　 　　變更項目：　　　　 　　 　　原報資料：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　變更後資料：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 二、說明：（一）眷屬轉入者： 1.眷屬資格： (1)被保險人無職業的配偶 　　　　　　　　 (2)被保險人無職業的直系血親尊親屬，包括：父母，祖父母，外祖父母等。 　　　　　　　　 (3)被保險人二親等內直系血親卑親屬未滿二十歲就學且無職業，，包括子女、 孫子女、外孫子女。 (4)被保險人二親等內直系血親卑親屬年滿二十歲就學且無職業，符合續保資格 ，請檢附相關證明文件，至人力資源處辦理加保。 2.檢附下面資料： (1)在台灣地區辦理戶籍出生登記之新生嬰兒加保者： 戶口名簿影本或戶籍謄本影本乙份。 (2)已有加保紀錄，並有前投保單位之轉出單影本者： 原投保單位之健保轉出單影本乙份及戶口名簿影本或戶籍謄本影本乙份。 (3)其餘眷屬初次加保者，依全民健保法第十條之規定，需在台灣設籍或居留 滿四個月後，檢附相關證明文件，至人力資源處辦理加保。