即时结报及儿童重大疾病救治政策-2011.pptVIP

住院收费票据问题 姓名栏：要求在姓名后面加括号，备注为“**县（市、区）农合” 自费费用=住院总费用(e208_01)-可补偿住院总费用(e208_02), 指新农合补偿范围以外的药品、诊疗项目及医疗服务设施费用 起付标准=起付标准(e208_13), 指纳入补偿范围的住院费用起付线 费用合计=住院总费用(e208_01),指病人住院期间实际总费用 统筹记账=新农合统筹基金实际补偿金额(e208_12),指新农合大病（住院）统筹基金支付费用 实收金额=自付费用(e208_32),指病人实际支付的费用 网络问题 省即时结报平台不稳定，有时出现转诊信息不能及时上传、审核通不过或者数据不准确现象； 平台服务商服务不到位，有时候申报问题不能及时解决； 监管平台亟待完善，各级新农合管理经办机构不能实时监测到病人的住院信息，信息报表系统系统不完善。 医疗机构与县合管办沟通渠道不畅通（新医通） 农村居民重大疾病医疗保障工作 2010年9月20日，在11 个县启动试点工作 2011年1月24日，省卫生厅、省民政厅、省财政厅下发了《河南省提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作实施方案》的通知（豫卫农卫〔2011〕8号），在我省全面开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作 卫生部：乳腺癌、宫颈癌、耐多药结核病、终末期肾病（即尿毒症）透析治疗、重性精神病等纳入重大疾病保障范围 复杂先天性心脏病、先心介入封堵治疗、血友病等 （四）救治对象、医疗费、补偿标准 费用控制及补偿标准 采取按病种限额付费办法，科学测算费用限额标准，并通过临床路径管理控制医疗质量和医疗费用。补偿标准根据疾病发病率及费用测算结果确定，初步考虑补偿70-90%，且不受新农合补偿起付线及报销目录限制。 新农合基本诊疗项目和 医疗服务设施目录 各地诊疗目录混乱，即时结报医院无法执行 大部分地区制定的诊疗项目目录操作性差，随意性大； 部分地区报销项目过少，影响农民受益 目的——规范新农合基本诊疗项目和医疗服务设施范围，加强新农合基金支出管理，保障参合对象的基本医疗需求。 基础：省发改委、省卫生厅制定的《河南省医疗服务价格（试行）》（包括增补和调整的项目和价格） 所列项目编码完全与《医疗服务价格》对应。 全额纳入新农合补偿的诊疗项目和医疗服务设施（100%） 部分费用纳入新农合补偿的诊疗项目和医疗服务设施（85%） 新农合不予补偿费用的诊疗项目和医疗服务设施（0） 一次性医用材料类项目 对全部或部分费用纳入新农合补偿的诊疗项目和医疗服务设施，凡在《医疗服务价格》中对应除外部分的一次性医用材料类项目实行新农合最高支付限额（指单个材料价格），限额标准内所发生费用的70%纳入新农合补偿范围，超出最高支付限额标准的费用，新农合基金不予补偿。 部分一次性医用材料类项目设定最高限额标准，未设定最高支付限额的，新农合最高支付限额为2万元。 新农合定点医疗机构使用不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施的费用占诊疗项目和医疗服务设施总费用的比例，乡级不得超过5%，县级不得超过10%，省、市级不得超过15%。 在质量标准相同的情况下，新农合定点医疗机构要优先使用价格在最高支付限额标准内的一次性医用材料。 使用目录外诊疗项目和医疗服务设施或价格高出最高支付限额标准的一次性医用材料时，应事先征得参合农民或其家属同意，在医嘱单上签字或签署文字协议后方可实施。除急、危、重症抢救时间不允许外，未经参合农民或其家属同意使用目录外诊疗项目和医疗服务设施或价格高出最高支付限额标准的一次性医用材料，所发生的费用由医疗机构承担。 各级、各类新农合定点医疗机构（包括营利性医疗机构）要按照《医疗服务价格》标准收费，超出标准的费用由医疗机构承担。 部分地区自行圈定不予报销范围、最高限价或限制进口耗材报销等 不少地方或医疗机构至今未完成诊疗项目目录对照 个别医疗机构或医务人员未严格履行不予报销项目签字制度 过度检查、过度治疗 一些项目“说明”部分对照问题 主要问题 新农合报销基本药物目录 豫卫基妇[2005]4号：2006年版目录 卫发明电〔2009〕253号：甲流防治药物 豫卫电[2010]59号：手足口病重症救治药品 豫卫农卫〔2010〕13号：国家基本药物（基层部分） 豫卫农卫〔2010〕30号：河南省基本药物增补目录（2010年版）和河南省二级以上医疗机构基本药物目录（试行）药品 乡级：06版乡级目录+国家基本药物目录+河南省基本药物增补目录 县级：06版县级目录+河南省二级以上基本药物目录 省市级：06版省市级目录+河南省二级以上基本药物目录 重症甲流和手足口病例可按规定使用有关增补药品 使用《药物目录》外药品限额 乡级5% 县级10% 省市级15% 目录外药品告知签字制度 使用或加注通用名 主要问题 部分医疗机