《2012_非小细胞肺癌NCCN指南》更新六大要点.pdf

2012 NCCN 非小细胞肺癌NNCCCCNN指南》更新六大要点 2012版非小细胞肺癌NCCN临床实践指南的修订内容较为广泛，亮点也颇多，比如在手术、 病理分型、基因检测、药物治疗等方面均有调整。通过内容的更新．我们也看到非小细胞肺癌 ( NSCLC)的个体化治疗已更加趋于规范和完善。本文仅就一些更新要点进行解析。 1 VATS 更新11：VVAATTSS被纳入早期肺癌的标准治疗 电视胸腔镜手术(VATS)又称胸腔镜肺叶切除术，被视为二十世纪末期胸外科界革命性的一 大突破，是微创胸腔外科应用范围最广泛的胸腔镜手术。VATS的出现是对开胸手术的一个巨大 挑战，近年来VATS在胸外科治疗领域已广为普及。2007年美国有近1/3的肺癌手术为微创胸腔 镜手术，比2002年增长了300%。 VATS与开胸手术相比在手术时间、术中出血量及术中淋巴结清扫数量方面均无明显差异， 其优势在于手术创伤小、保护肺功能、减少术后疼痛、术后恢复快，并可缩短住院时间、降低 成本，对高危患者存在优越性。 目前的循证医学证据显示，VATS治疗I期周围型NSCLC的疗效与传统开胸手术结果无明显 差异，所以2012版NCCN指南推荐如患者无解剖学和手术方面的禁忌证，只要不违反肿瘤治疗 标准和胸部手术切除原则，VATS是一个可接受的合理选择，应成为早期肺癌的标准治疗，也是 未来肺癌外科治疗发展的主要方向之一。 2 更新22：“原位腺癌”取代细支气管肺泡癌 2011年初，国际肺癌研究学会／美国胸科学会／欧洲呼吸学会( IASLC/ATS/ERS)公布了肺 腺癌的国际多学科分类新标准。这个分类标准考虑到不同学科对肺腺癌认识的更新，是首次以 多学科整合平台为基础的分类。新标准较大的变化之一就是取消了细支气管肺泡癌这个概念， 因为该词在5种不同类型的腺癌中均有使用，给临床诊治和研究造成很大混乱。 2012版NCCN指南同样采取了新的腺癌分类标准：原位腺癌(AIS)、微浸润腺癌(MIA)、浸 润性腺癌和浸润性腺癌变异型。 “原位腺癌”是腺癌的一个新分类，即局限性的肿瘤细胞沿 肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌(≤3cm)。这个新名词将取代“细支气 管肺泡癌”，这也是2012版NCCN指南病理部分最重要的更新。 3 FISH ALK 更新33：明确FFIISSHH为AALLKK基因检测金标准 2012版NCCN指南推荐腺癌、大细胞癌、NSCLC NO期患者进行ALK检测，并作为2A类推 荐。而对于鳞癌患者则不常规推荐EGFR突变检测和ALK检测。 在病理原则中，NCCN推荐采用荧光原位杂交( FISH) 方法检测NSCLC中EML4- ALK融 合基因。尽管聚合酶链反应( PCR)和免疫组化法(IHC) 还在评估当中，但FISH检测法优于以 上两者，目前被认为是 “金标准”，一个很大的优点是目前已有商业化探针，可用于诊断ALK 重排。所以FISH检测将有助于确定可从克唑替尼治疗中受益的肺癌患者。 尽管EML4-ALK阳性患者的某些特征（如腺癌、不吸烟或轻度吸烟）与EGFR突变者相似， 但ALK阳性的患者对EGFR．TKIs耐药。2012版NCCN指南指出，EGFR突变和ALK重排往往是 互相排斥的，对于ALK阳性但克唑替尼耐药的患者，二线治疗给予厄洛替尼或吉非替尼是无效 的。 4 更新44：克唑替尼加入一线治疗行列 2012版NCCN指南推荐对于ALK阳性的NSCLC患者一线治疗可选择克唑替尼。近年来， EML4-ALK已成为靶向治疗研究的新宠。在NSCLC患者中，ALK重排的阳陛率大约为30/,～5%， 在腺癌、从未吸烟或少量吸烟的患者中EML4-ALK融合的几率高，且与ALK阴性的NSCLC患者 相比，ALK阳性患者年龄较轻，但预后较差。 克唑替尼是ALK和c-MET基因或其变异体的双重阻断剂。两项多中心单臂临床试验显示， 对于ALK阻陛的NSCLC患者，克唑替尼具有显著的治疗活性。一项是PROFILE1001研究第2部 分扩展队列研究，共纳入119例患者，克唑替尼组的客观缓解率( ORR)为610A，中位缓解持续 时间为48.1周。另一项研究是PROFILE 1005，来自12个国家的136例既往化疗失败的ALK阳性 晚期NSCLC患者(930A的患者至少接受过