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病历检查报告 牙体牙髓部分 现病史的描述 主要描述主诉牙病变的发展过程情况。应包含鉴别诊断部分：中龋和深龋记录有无化学刺激症状，急性牙髓炎和慢性牙髓炎都可有冷热痛，但后者的热刺激痛更明显。急性牙髓炎和急性根尖炎都有自发痛，夜间痛，但前者冷热痛明显，后者更表现为持续性跳痛，咬合痛。 检查部分 龋坏的描述： 描述部分直接出现疾病名称如：深龋，中龋，浅龋。而损坏牙体的深度，范围，质地，没有记录，深龋的病变特征影响到治疗方案的选择。 龋坏的深度以及和牙龈的关系 邻面和合面深龋并怀疑牙髓炎应记录X 片上洞底和髓角髓顶的关系 平滑面龋应记录龋坏龈端和边缘龈的关系。 初诊病历应该详细记录，不能在复诊病历上添加。 非主诉牙记录 怀疑主诉牙有牙髓症状，特别注意同侧可疑牙的情况。患者的描述不一定和医生的检查吻合。 案例：45岁男性，患者，右下后牙自发性疼痛就诊。 检查结果的记录 1 冷热诊，电活力测试的结果应记录为：正常，敏感，迟缓痛，迟钝和无反应，不能简单记（+-），而检查的病历中大多数记录为（+-）。 2 X线的结果描述不客观详细：只能描述为有无X线阻射物，不能记为有无根充物，存在瘘管时有牙胶尖示综。 诊断与治疗 诊断：部位+疾病名称 先主诉牙后非主诉牙 先主诉症状疾病后非主诉疾病 治疗： 根管长度的记录：参考点的记录。 * * *
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