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相关政策解读及经办业务说明 中国国电集团公司江西社会保险管理中心 吴 晶 wujing@ 主要内容 一、江西省关于规范和调整医疗、工伤和生育保险封闭运行管理的相关政策解读 二、新工伤保险条例和老工伤纳入统筹管理情况说明 三、企业年金账户托管工作要求 四、经办业务注意事项 一、江西省规范和调整医疗、工伤和生育保险封闭运行管理相关政策解读 1、赣人社字[2010]506号文 要求将原经省劳动保障厅委托已开展封闭运行的铁路、电力、铜业等行业单位医疗、工伤、生育保险基金纳入省本级财政专户管理，同时，进一步规范医疗、工伤生育保险制度政策标准、制度管理和经办服务，待时机成熟后移交省级经办机构经办管理。 2、赣人社发[2011]22号文 对经原省劳动厅委托已开展封闭运行的南昌铁路等 5 家行业单位的医疗、工伤和生育保险基金纳入省本级财政专户管理。缴费费率、待遇水平暂维持不变，今后根据医疗和生育保险基金的运行情况按规定逐步调整。 省本级经办工作出台具体实施办法。 3、省本级管理配套文件 江西省本级城镇职工基本医疗保险转诊和零星报销管理暂行办法 江西省本级城镇职工基本医疗保险异地安置人员就医管理暂行办法 江西省本级城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理暂行办法 （二）、基本原则 （三）、省本级实施办法 （二）、省本级住院费用结算示意图 转诊转院范围 参保人员在定点医疗机构诊治时，定点医疗机构因医疗仪器设备条件或技术方面原因，必须转由上一级或省外定点医疗机构、专科定点医疗机构或有特长的定点医疗机构进一步诊治。 零星报销范围 零星医疗费用是指因各种非主观原因，未能在省本级定点医疗机构就医或在省本级定点医疗机构未能实现即时结算时，参保个人现金垫付的医疗费用。 省内转诊转院条件 1、经定点医疗机构多次检查、会诊仍未确诊的疑难病症； 2、病情严重而所在定点医疗机构无条件（无设备或技术）进行检查治疗的； 3、省外接诊医疗机构对相关疾病的诊疗水平高于转出医疗机构 4、转外省必须由省内三级医院转出 零星报销条件 1、参保人员因公出差、学习、探亲、休假、旅游等期间因急诊入院，在当地基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用； 2、经省社保中心确认的因各种原因导致参保人员在省本级定点医疗机构未能正常即时结算的医疗费用； 3、其他符合医疗保险基金支付管理规定的医疗费。 （五）、省本级门诊特殊慢性病种及限额 （二）、下步工作一点思考 2011年是社会保险法实施第一年，新《工伤保险条例》颁布实施第一年，也是医改近期五项重点改革的收官之年，按照国家的统一部署，基本养老保险基金实现全国统筹，基本医疗保险、工伤保险和生育保险实现设区市级统筹管理。面对当前形势，如何做好当前社保工作，是值得我们思考的。 1、及时了解掌握集团、地方、行业信息，尽量争取上级相关部门理解支持，争取晚移交。 2、加大政策的研究力度，完善社保制度，省本级医疗保基本，超出基本以上待遇进入补充医保。应尽快完善补充医保管理办法，建立补充医疗保险独立账户。 3、做好政策调整的宣传解释工作。 二、新工伤保险条例、老工伤纳入统筹管理相关问题说明 一、新工伤保险条例修订方面； 二、老工伤问题有关政策解读与把握； 三、关于2011年度因工致残人员伤残津贴等定期待遇调整的有关说明。 （一）新工伤保险条例修订内容 2010年12月20日，国务院颁布《工伤保险条例》，修改后的工伤保险条例从2011年1月1日起施行。新工伤保险条例相比老工伤保险条例，主要修订以下几方面： （二）老工伤纳入统筹管理相关政策依据 1、关于做好国有企业老工伤人员等纳入工伤保险统筹管理有关工作的通知（国电集人[2011]152号） 2、关于印发《江西省国有企业老工伤人员等纳入工伤保险统筹管理工作方案》的通知（赣人社发[2011]21号） （二）老工伤纳入统筹管理工作要求 准确把握目标任务的时间截点，确保按时完成任务 （1）、2011年4月底前，将国有企业有伤残等级的老工伤人员和工亡职工供养亲属纳入工伤保险统筹管理； （2）、2011年底以前，将国有企业其他老工伤人员和集体企业、原国有集体关闭破产改制企业老工伤人员全部纳入工伤保险统筹管理。 准确把握资金筹集渠道，确保资金落实到位 （1）、通过扩大工伤保险覆盖、工伤保险基金调剂、企业趸缴部分费用后还难以满足老工伤人员待遇资金需求的，由统筹地区人民政府安排一定的资金。 （2）、对已参加工伤保险的企业，工伤保险基金没有结余或结余较少的