第10章人身保险理赔.ppt

6）减退保 (1)投保人若在新契约保单的犹豫期内提出减退保，保险人应退还客户全部保险费。 (2)投保人若在犹豫期外退保，保险人按合同约定比例退还保单现金价值；犹豫期外减保，退还减少保额部分的现金价值。若存在健康加费和职业加费，则对加费部分按一定比例退还。 (3)若主险的保险余额减少，附加险保额也应按寿险公司的内部投保规则作相应调整。 (4)对于非一年期附加险的其他险种，按保险条款约定的退保处理办法退保。 (5)以下情况不予办理减保：发生过伤残、医疗赔付的保险单；已完全进人生存领取的保单。 7）交费期限的变更 （1）交费期限的变更注意事项有：交费期限的变更可在交费对应日前30日内提出；交费期限变更申请的资格人为投保人；投保两年内，交费期限的变更，直接核政变更后与变更前保费（含职业加费和健康加费）的差额及利息；投保满两年后，投保人申请交费期限的变更，保险人核收变更后和变更前责任准备金的差额；对趸交保单变期交保单；保费豁免或失效的保单不受理交费期限的变更。 （2）特殊情况的处理： 如申请交费期限变更的客户为采取非年交保费的客户（月交、季交、半年交），客户可在交费整年度的交费对应日的前30日内提出申请。寿险公司在进行业务处理时，一般先将交费方式变更为年交，然后进行交费期限的变更。 8）补发保单 申请补发保单应注意的事项：若保单失效后申请补发，则应先办理复效手续；新保单号码与原保单号码一致，但内容为保单最新状态；申请补发保单，保险公司一般要收取相应工本费；办理相关手续时，核对投保人与被保险人的签章是否和预留签章一致。 * 人身保险理赔 4、审核事故证明材料是否完整、有效 5、审核出险事故是否需要理赔调查 初审人员根据理赔申请及事故证明材料，判断该案件是否需要理赔调查，并依判断结果分别作下述处理。 人身保险理赔 对于需进行理赔调查的案件，提出初审意见，进行案卷移出登记记录调查人员姓名、代码、移交时间，并缮制《理赔调查通知书》，提示调查重点，交调查人员，理赔案卷暂存；待调查人员提交调查报告后，再提出初审意见。 人身保险理赔 对于无需调查的理赔案件，提出初审意见，进行案件移出登记，将理赔案卷送交理算人员作理赔计算。 人身保险理赔 （四）理赔调查 理赔调查就是对保险事故进行核实和查证的过程，对理赔处理结果有决定性的影响。 1、理赔调查的依据 理赔调查的重点应当放在投保动机不良、事故疑点多、风险大的索赔案件上，目的是防范理赔中出现的骗赔、保险欺诈和道德风险因素。以下异常情况应该引起理赔人员的高度重视： 人身保险理赔实务 ⑴ 有关保险合同内容合同失效后最近又突然复效；同一期间投保其他保险公司的同类保险。 人身保险理赔 ⑵ 有关被保险人、受益人 申请索赔时，被保险人或受益人的行为举止有违常理，如要求迅速理赔或急于要求和解，或以要挟、投诉、登报、法律诉讼等向核赔人员施加压力；事故发生后很长时间才申请索赔。 人身保险理赔 ⑶ 有关保险事故 保险事故发生时间与投保时间或签发保险合同时间间隔较短；保险事故发生时，被保险人仅与家人或朋友在一起；保险事故发生时无目击者；索赔申请人所陈述事故发生地点较偏僻，不易查证的地方。 人身保险理赔实务 ⑷ 有关理赔申请文件 保险事故证明文件不正规、不合法；证明文件有删除、涂改或伪造的情况；不能提供完整的索赔资料或以丢失、不清楚为由拒绝提供。 人身保险理实务 2、理赔调查的方法 理赔调查一般有现场查勘法、调查询问法、聘请专业机构鉴定法。 人身保险理赔 （五）理赔计算 理赔计算，简称理算，是指理算人员对索赔案件做出给付、拒付、通融赔付、豁免处理和对给付保险金额计算的过程。理算人员根据保险合同以及类别的划分进行理赔计算，缮制《理赔计算书》和《理赔案件处理呈批表》。 人身保险理赔 （六）复核、审批 复核是理赔业务处理中一个关键的环节，具有把关的作用。已复核的案件逐级呈报有相应审批权限的主管进行审批。根据审批的结果，进行相应的处理。 人身保险理赔 （七）结案、归档 1、结案 结案人员收到复核人员送交的理赔案卷后，进行案卷移入登记，并根据以下情况分别处理。 人身保险理赔实务 ⑴ 给付案件的处理 对继续有效的合同，缮制《批单》一式两份，一份附贴在保险合同上，交还给客户以明示，另一份归档。缮制《理赔领款通知书》寄送申请人。将保险合同作“已结案且合同继续有效”处理。 人身保险理赔 对终止的保险合同，缮制《理赔领款通知书》寄送申请人，同时注明保险合同效力终止的原