《伤寒论》三承气汤临床运用思路探析.pdfVIP

临床撤萃 ．．447．． 一临床撷萃一 《伤寒论》三承气汤临床运用思路探析 张国骏‘徐鑫刘春香 (天津中医药大学基础医学院天津300193) 《伤寒论》三承气汤，即调胃承气汤、小承气汤、大承气汤，常用于治疗阳 明燥热与糟粕互结的一类证候。长期以来，关于三方的临床运用研究颇丰，多以 “痞、满、燥、实”的有无以及偏重进行划分，“燥、实”为主者，治以调胃承气汤； “痞、满”为主者治以小承气汤；“痞、满、燥、实”兼备者，治以大承气汤。从字 面上看，似乎条理清晰，但细心玩味，却大有令人难以把握之感。 从文字涵义分析，“燥、实”讲的是病机概念；而“痞、满”则突出的是症状概 念。那么，病机概念与症状概念又如何在一起相提并论?之所以有这样的认识， 从某种程度上讲，是通过对方剂的药物组成而推导出来的结论。因为用了芒硝， 就推断“燥、实”程度重：看到用了厚朴、枳实，便猜测“痞、满”表现突出；因为 硝、黄、枳、朴均用了，就得出“痞、满、燥、实”兼具的结论。这种“以方测证” 的思维，未必符合仲景本义。因为，“燥、实”有轻重之分，其重者完全可以使用 大、小承气汤来进行治疗。因此，上述结论，既不符合逻辑，也有悖于经旨，更 难据此以指导临床。 ’ 笔者以为，任何疾病均处于不断的变化之中，阳明病也不例外。因此，燥热 与糟粕相结合是一个动态过程，在此过程中会出现几种相对不同的状态，即形成 几种相对不同的证型，从而采用几个不同的方剂分别治之。下面，笔者从动态角 度，并运用灵变思想，仅就阳明腑实证探析、三承气汤的临床运用思路两个方面 谈谈个人的看法，不当之处，请同道斧正。 1阳明腑实证探析 阳明腑实证，即通常所说的三承气汤证。从病机角度，我们可以做如下界定： 燥热偏盛者，属于调胃承气汤证；燥结偏重者，属于小承气汤证；燥热燥结俱重 者，属于大承气汤证。但如何从临床辨证角度把握，才是问题的关键，这仍然需 要我们认真地研究《伤寒论》原著。 在《伤寒论》中，涉及到以调胃承气汤治疗的原文有8条，其中阳明病篇有 3条，分别是207条、248条、249条；涉及到以小承气汤治疗的原文有8条， 涉及到以大承气汤治疗的原文却多达20条，其中阳明病篇有17条之多。也就是 说，仅从阳明病篇看，谈调胃承气汤的最少、谈大承气汤的最多，这并非偶然。 ’张国骏(1962一)，男，教授，硕士生导师：研究方向：《伤寒论》辨证论治教学与研究。 ．448． 如果我们从证候形成的角度来分析，就很容易得出结论。通常我们所说的三 承气汤证并非是独立的证候，而是阳明燥热与糟粕互结过程中的三个相对独立的 不同阶段。证候从轻到重，由初结到结聚。其证候发展的终点，是最终的燥热与 糟粕相结聚，即形成了大承气汤证。由于历史原因，当时患者就诊大多较迟，燥 热与糟粕相结聚之证临床所见颇多，所以临床运用大承气汤的机会较多。这样， 《伤寒论》中对大承气汤的论述最多自是理所当然。 《伤寒论》的原文绝大多数是源自临床的，可以说是对大量病案总结、积累 的升华。有些原文是对具有不尽相同临床表现的某病某证临床表现及治疗的归 纳，有的则是某一证候诊断标准及治疗的小结。阳明病篇有关三承气汤的原文， 都是运用该方的标准之一，万不可将不同原文所列症状合并一起，以为主症齐备。 那样，临床中将难以见到“组拼”出来的患者，更谈不上提高临证水平了。 2三承气汤的临床运用思路 2．1调胃承气汤的运用原则及活用举要 调胃承气汤证所适应的证候，应该是燥热偏盛且与糟粕初结。初结，既可以 是“开始”，也可以理解为“轻浅”。理解为“开始”者，如原文248条所讲，“太阳病 三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之”；理解为“轻浅”者， 如原文207条“阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤”。因此，是“开 始”也好，是“轻浅”也罢，只要在病机、病势上符合“燥热偏盛与糟粕初结”的条 件，即可考虑使用调胃承气汤。思路明确，具体的临床诊断上就很容易把握。“初 结”或“轻浅”的表现，从病程方面看，可能是发病日数较短，也可能是刚刚由太 阳病转入阳明。从临床指征方面看，可能是大便的硬结，也可能是不大便的时间 较短，还可能是腹胀满的程度不重。只要