危重病患者的病情评估.docVIP

危重病患者的病情评估 杜斌 北京协和医院(100073) 对危重病患者进行病情评估的目的在于： 术发现生理异常 =．=确定纠正上述异常的适当措施 丰对基础病因作出诊断 对患者进行评估时，通常包括采集完 整的病史，详细的体格检查和实验室检查。 但是，对危重病患者进行评估的顺序有所 不同，主要取决于患者病情紧急的程度，即 是否需要立即开始治疗。当患者病情非常 紧急时，开始治疗前可能没有时间采集完 整的病史或进行详细的体检。此时仅需了 解指导下一步治疗决策所必须的信息，并 在根据合理的推测开始紧急的治疗措施， 然后再对病史、体检和实验室检查进行必 要的补充。随着时间的推移，我们所得到 的信息逐渐完整，此时需要根据这些信息 及患者对治疗的反应反复修正最初的诊 断。 对于普通患者而言，可以按先后顺序 进行病史采集与体格检查；但在危重病患 者，需要同时进行病史采集、体格检查和初 始的复苏。 最初的病情评估 危重病患者病情评估的第一步为评价病 情的严重程度，即在治疗开始前，究竟有多 少时间进行细致的评估与实验室检查。表 3列举了提示病情严重的部分临床与实验 室指标。提示病情非常紧迫的临床表现见 表1。 最初评估的主要内容包括气道完整 性、呼吸和循环状况的评价。上述三部分 中的任何问题均要求立即进行复苏治疗。 对于尚未发生呼吸心跳骤停的患者， 原发病因常伴随一定的代偿反应，通常表 现为交感神经系统的兴奋。因此，评价其病 情严重程度时，需要同时对交感神经系统 的反应进行评估，以作为反映病情严重程 度的指标。但是，需要指出，濒临终末期的 患者代偿反应可能已被耗竭，可以表现为 心率和呼吸频率减慢。 如果患者已经接受了支持治疗，了解 支持治疗的强度也非常重要。例如，两名 患者动脉氧饱和度同为92％，与仅需吸氧 2 Umin的患者相比，需要吸氧15 Umin的 患者病情显然更加危重。 气道 评估气道完整性非常重要。需要通过 视诊、听诊和触诊发现气道梗阻的证据。 视诊时还需要注意心动过速、呼吸频数、大 汗、辅助呼吸肌肉参与呼吸动作、胸腹矛盾 呼吸运动及三凹征等。 听诊时需要注意有无喘鸣音。需要指 出的是，即使发生气道梗阻，也可能没有喘 鸣音，特别是在病情极为严重的病例。而 且，即使氧饱和度正常，也不能除外气道的 问题。 高碳酸血症及其导致的意识恶化往往 提示代偿机制已经耗竭。心动过缓提示即 将发生心跳呼吸骤停。 呼吸 无论患者是否出现呼吸功能衰竭，呼 吸频数均是病情危重的反映。 紫绀常常难以发现。相反，呼吸频数常 常更为明显，尽管缺乏特异性。与气道的 问题相同，对于呼吸窘迫严重程度的评估 常常需要根据其代偿反应的表现。脉搏氧 饱和度虽然是床旁常用的监测指标，但是， 呼吸异常进入晚期时氧饱和度才会明显 降低。如果患者虽有呼吸困难却没有氧合 障碍，则应立即寻找非呼吸因素如代谢性 酸中毒或全身性感染。 循环’ 对循环状态的初始评估不应仅重视血 压，而更需要重视组织灌注状态。由于代偿 机制的影响，低血压往往是心血管功能异 常的晚期表现。组织灌注不足的表现包括 意识状态恶化，皮肤花斑湿冷，毛细血管再 充盈差，少尿及代谢性酸中毒。一旦出现上 述表现，即使没有血压下降，仍提示患者病 情危重。通过触诊脉搏和外周灌注情况，以 及测定颈静脉压，可以对休克种类(心源 性，分布性等)作出初步判断。 意识状态 意识状态的显著恶化往往提示代偿机 制耗竭或严重神经系统疾病。无论是上述 何种情况，均提示患者病情严重，需要立即 进行支持性治疗。此时应经常检查患者的 瞳孔反应。 实验室检查 实验室检查不应影响最初的复苏治疗 措施，通常可在进行复苏治疗的同时进行。 用于筛查的实验室检查包括动脉血气、电 解质、肾功能检查、血常规及凝血指标。 表1提示患者病情危重的指标(出现任何一种表现均应尽快由经验丰富的医生进行评估) 心率1 50或50 bpm 呼吸频率30或8 bpm 意识状态GCS1 2 少尿0．5 ml／kg／h 钠120 mmolll或150 mmolll 钾2．5 mmolll或6 mmolll nH 7．2 碳酸氢根18 mmolll 护士担忧考虑经验丰富的护士 随后的评估 对于病情不甚危重的患者，可以在治 疗开始前进行这部分的评估。 病史 通常不可能从患者那里得到完整的病史， 因此病史的其他来源就非常重要，包括医 生、护士、救护车上的医务人员、家属、病历 及护理记录。在提供病史的同时，病历和护 理记录还能够反映病情恶化的速度。对于 手术后的患者，手术记录对于了解病情也 许非常有帮助。 了解病史有助于判断对患者的评估是 否存在困难。例如，年轻或老年患者，免疫 功能抑制或创伤等。 病史对于评估生理储备功能至关重 要。除通过病史了解患者各个器官的明显 功能障碍外，还可以通过患者的活动