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病历书写(简要讲座) 福建医科大学附属第一医院 心内科 曾开淇 主 诉 主要症状(体征) + 时间 (注意:胸痛已3个月和胸痛3个月的慨念不同) 主要症状是指: 第一诊断的疾病或所在的 系统的症状(体征)。 是“主要”症状+时间，不用“伴”随 症状。 例如: “反复 胸痛已3个月，伴心悸、气促3天”，这个心悸、气促其实也就是主要症状，而不是“伴”随症状，所以无需用“伴”字。 如果“伴”随的其他系统的症状越多，例如:“伴头晕、腹泻….” ，那幺现病史就要写出可能存在的神经或消化系统的疾病。 现病史 要求 现病史内容与主诉 密切符合。 现病史内容包括: (1)发病诱因、 (2)疾病发生和症状特点 (3)疾病发展和演变过程、 (4)原先诊疗经过、 (5)与主要疾病有鉴别诊断意义的阴性资料。 现病史书写要求: 应按时间顺序书写， 重点突出、 层次分明、 概念明确、 运用术语准确。 发病诱因应详细描述。 不要写 “缘于….月…日 , 无明显诱因…. 上楼时心悸气促….”, 其实上楼就是诱因。 例如: 卒中、晕厥或胸痛等发病当时的情景、病人所处的环境、正在做什么事, 精神和身体处于什么状态 ….等等，对诊断都是很重要的，而不是照抄电脑模版中的“无明显诱因……”。 疾病的发生: 急性病甚至可以写出时间 几点几分发病。 发病应写2种时间 ，例如: “于入院前2个月 (＊年＊月＊时)…. ”。 应全面描述: 症状特点 疾病发展和演变过程 原先诊疗经过 演变过程要按时间顺序描写, 要求概念明确, 重点突出, 层次分明。 要有与 主要 疾病有鉴别诊断意义的 阴性症状体征， 不要把无关的阴性症状 都抄上去 。 准确运用术语,不随意简化 例如: “二便如常”“纳差” …. 把 “患者在急症室继续观察….”简化为 “急症继观”。 三史: 既往史,个人史(婚育史 ,月经史),家族史等 三史,应齐全 、不混淆 。 三史内容，要与主要诊断相关 ， 例如:主要诊断是高血压病,家族史中应提到 直系亲属有无高血压，几岁开始发病。 不要把化验和辅助检查结果详细抄在现病史中 ,因为病史陈述人是患者或家属,他们不懂医学怎会说出“WBC….N%….L%…或TC…TG….”来呢? 所以化验内容应写到后面“辅助检查”的项目中。 不应全部以化验和辅助检查结果来代替现病史。 入院时如果无辅助检查资料,就写“无”,不要写“暂缺”,“暂”到何时补这个“缺”? 病人都出院了还暂缺吗? 既往史,个人史,月经史,婚育史和家族史内容都要齐全,尤其和诊断有关的重要内容应描述详细 。 关于“否认”(deny)二字的应用 : 如果没有这种疾病就可以写“无”, 有的就写“有”, 病人不清楚可写“不详。 有隐私不便讲的,患者即使“有”也常“否认”,例如“否认冶游史”是可以理解的。 只要病史陈述(可靠)，病史采集和体检合作， 不应处处都用“否认” 二字，把责任推给病人。 体 检 不可缺项,; 尤其是与诊断有关的系统，不应缺这一系统或 缺与鉴别诊断相关的系统和项目 ; 记录要完善,顺序不宜颠倒; 不要把症状写在体检的体征中。 专科检查要完整全面,要描述异常组织器官的 部位、性质、大小、程度等; 常见漏项有:浅表淋巴结具体部位、乳突、副鼻窦、腮腺、牙齿、齿龈、颅神经、肾区和脊柱,消化道疾病或肿瘤的肛诊, 缺 病理反射巴氏征等 ; 没有做肛诊却抄袭模版中有关肛诊的详细内容，等