门诊病历质评标准.docVIP

门诊病历质量评定标准 一般项目：封面应填写姓名、性别、出生年月、民族、婚　姻、职业、工作单位或住址、药物过敏史及就诊日期（年、月、日，急诊患者应加注时、分）。 主诉：主要症状+部位+时间。 病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）。 体检：有一般情况，阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征（专科医院应有针对性检查）。 急危重患者必须有体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等记录。抢救无效的病例，应有抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断等。 其他必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录。 诊断：有诊断或初步诊断。“待查”则应有进一步检查措施或建议。 处理：应正确、合理、及时。法定传染病应注明疫情报告情况。 复诊病例应记载上次诊治后的病情变化的治疗反应，体检着重记录原阳性体征的变化和新阳性体征、补充的实验室和其他器械检查、诊断或修正诊断。 三次门诊不能确诊者应请上级医师会诊，并注明会诊意见。 书写应字迹清楚，易于辨认。 医生签名：应签全名，字迹清楚。 【注】凡达不到上述要求之一者属不合格病历。 住院病历质量评定标准 项目 要求 标准分 扣　分　标　准 基本 规则 病历书写应真实、及时、完整、规范、整洁。 ５ 不能如实反映疾病全过程不得分； 各项记录不能按规定时限完成，每项扣２分； 缺页不得分　 应有的各项有关记录和检查报告单不齐全，每发现一项扣２分 书写不符合规范要求扣２分； 字迹潦草、错别字、杜撰简化字、污损、出格、跨行，五处以内扣三分，五处以上扣５分； 上级医师不认真修改病历扣３分，发现一处不签名扣１分； 病历不整洁扣２分。　　　 首页 使用部颁首页； 按要求填写； 主要诊断选择正确。 ５ 不使用部颁首页不得分； 填写错误，每项扣１分； 主要诊断选择错误扣３分。 主诉 简洁明了，不超过２０字； 完整：症状＋部位＋时间； 能导致第一诊断。 ５ 冗长，超过２０字扣２分； 不完整，缺一部分不得分； 不能导致第一诊断不得分。 项目 要求 标准分 扣　分　标　准 病史 现病史 应与主诉紧密结合，有鉴别诊断资料； 能反映主要疾病的发展变化过程； 简要记述入院前的诊疗过程及效果； 重点突出、层次清楚、概念明确。 （二）过去史、个人 史、家族史纪录详细、齐全。 １０ 与主诉不紧密结合，没有必要的鉴别诊断资料各扣５分； 不能反映主要疾病的发展变化过程扣５分； 只罗列过去的治疗或检查过程扣５分； 叙述混乱、颠倒、层次不清扣４分； “三史”缺一项扣２分，记录过简每项扣一分。 体格　检查 一般项目齐全； 各系统检查有序、齐全； 阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需详细记录； 有专科或重点检查。 １０ 一般检查遗漏一项扣１分； 遗漏一个系统检查扣３分，检查无序扣２分； 遗漏一般阳性体征扣１分，遗漏重要阳性体征及与诊断有关的阳性体征各扣３分； 遗漏专科或重点检查各扣５分。 诊断 诊断确切、依据充分、主次排列有序； 应有的实验室检查、器械检查及时、齐全。 １０ 不确切、依据不充分扣５分，主次排列颠倒扣２分； 延误诊断、误诊或主要疾病漏诊不得分。 项目 要求 标准分 扣　分　标　准 治疗 正确、及时、合理。 １０ 不正确、不及时、不合理，各扣５分； 延误抢救或误治不得分。 病程录 首次病程录应注明时间，有诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划； 病程记录应重点突出，有分析、有综合、有判断； 有能反映上级医生按时查房的记录； 三级查房记录内容符合规范要求； 患者病情变化及时记录； 抢救病历有抢救记录； 有疑难、术前、死亡、病例等讨论记录并符合规范要求； 会诊及时并有记录； 诊疗操作当日有记录； 实验室及器械异常的检查结果有记录、有分析； 有反映医师履行告知义务和解答患者疑问的记录； 出院前一天有病程记录。 ３０ 不符合要求扣５分； 记录不符合要求扣５分，流水账式记录每次扣２分； 发现上级医生不按时查房，一次扣５分； 记录内容不符合要求扣５分； 不及时记录扣５分； 不按规定要求记录扣５分，每缺一次扣２分； 无讨论各扣５分，记录不符合要求各扣３分； 会诊不及时或无记录各扣５分，会诊记录不符合要求扣３分； 当日无记录扣２分； 无记录、无分析各扣２分； 一项做不到扣５分； 不符合要求扣２分； 项目 要求 标准分 扣　分　标　准 其他 要求 使用法定计量单位； 凡切除的组织均应送病检，并有病理检查报告； 各种检查报告单书写符合规范要求； 医嘱内容准确、字迹清楚、有遗嘱时间及医师签名； 法定传染病有疫情报告记录。 5 未使用法定计量单位扣2分； 未送病检或无病理报告各扣3分，病理报告书写不符合规范要求扣2分； 无检查报告单，发现一次扣2分，每份报告单书写不符合要求扣1分；血型血交叉配合报告涂改发现一次扣2分；