ACS治疗当中的矛盾选择.pptVIP

ACS合并CKD患者，应用氯吡格雷不增加出血风险 CREDO亚组分析的结果提示：肾功能降低的ACS患者，应用波立维治疗出血风险并无升高 基于肌酐清除率对患者进行分层1年时大出血的相对危险 RR(95%CI) 大出血 小出血 大或小出血 输血 GRF≥90ml/min 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0 GRF60-90ml/min 大出血 小出血 大或小出血 输血 大出血 小出血 大或小出血 输血 GRF60ml/min 1.168(0.741-1.841) 0.929(0.498-1.732) 1.235(1.010-1.511) 1.233(0.980-1.551) 1.595(0.970-2.621) 1.579(0.883-2.825) 1.310(1.058-1.622) 1.241(0.965-1.595) 1.124(0.511-2.476) 0.546(0.250-1.189) 1.081(0.822-1.420) 1.265(0.890-1.798) 氯吡格雷更好 安慰剂更好 临床获益最大化 谨慎的医疗决策改善抗栓治疗结果 谢谢各位 ACS治疗的矛盾选择--- 抗栓程度与出血风险 ACS患者中，抗栓治疗的同时发现出血增多 ACS治疗的过程当中，随着对发病机理认识的不断深化，以及新的抗凝及抗血小板药物的不断更新，抗栓治疗在ACS治疗当中达到了前所未有的阶段。同时，几年来，人们发现在抗栓治疗的的同时出现了不同类型的出血并发症，严重影响 了患者的预后和总的临床收益（净收益）》 NSTE-ACS ST压低 心肌酶升高 复发缺血 左室功能障碍 糖尿病 高龄 慢性肾功能不全 STEMI 高龄 Killip高分级 既往心梗 大面积心梗 溶栓失败 糖尿病 慢性肾病 缺血与出血事件的危险因素密不可分 PCI PATIENTS 女性 高龄 慢性肾功能不全 既往PCI 心源性休克 NYHA 2级 既往瓣膜手术 缺血事件 出血事件 Mehta S, AHA 2007 Risk model from 302,152 pts In the NCDR database 2011 ESC和ACC/AHA NSTE-ACS指南 2007 ACC/AHA STEMI 指南 NSTE-ACS STEMI PCI PATIENTS 然而，缺血与出血又是治疗中的矛盾随着ACS抗拴力度增强，缺血事件↓，而出血并发症↑ Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135. 抗栓治疗中，出血与缺血的平衡就成为治疗决策中的严峻挑战 缺血危险评估的标准化——GRACE评分 治疗决策的出血与缺血平衡 出血危险评估的标准化——CRUSADE评分 GRACE研究显示，ACS患者出院后仍面临死亡和缺血高风险 患者比例（%） Goldberg RJ, Currie K, White K, et al. Am J Cardiol 2004;93:288–293 16,834例ACS患者出院后6个月结局 GRACE研究提示ACS长期预后和多种风险因素密切相关 肾功能不全 既往心梗 糖尿病 心衰 高龄 鉴于众多ACS远期风险因素，GRACE评分应运而生 GRACE评分有助于分层评估ACS患者远期风险，从而正确选择早期治疗策略(介入或药物)，及更为个体化的二级预防治疗 GRACE危险评分可准确预测ACS患者出院后远期临床结局 出院后应用GRACE评分评估ACS患者的远期风险： 6个月时c-统计值为0.81， 1年时为0.82， 2年时为0.81， 3年时为0.81， 4年时为0.80 Tang EW, Wong CK, Herbison P, et al. Am Heart J 2007;153:29-35 【c-统计值在0.8-0.9之间的模型被认为有非常好的预测/判断准确性，大于0.7的模型即有临床应用价值】 2010年GRACE英国-比利时亚组长期随访验证： GRACE评分高危者10年死亡风险是低危者的6.36倍 Fox KA, Carruthers KF, Dunbar DR, et al. Eur Heart J. 2010 ;31(22):2755-64. 低危 中危 高危 存活概率 时间(天) 与低危比较： 高危：HR 6.36 (95%CI:4.95-8.16), P0.0001 中危：HR 2.14 (95%C