宽QRS心动过速的鉴别诊断个人体会和进展.pptVIP

宽QRS心动过速的鉴别诊断个人体会和分析 什么是宽QRS？ 正常心电图QRS宽度？ 宽QRS：QRS宽≥120ms QRS为什么要变宽？ 正常情况下，P波宽还是QRS宽？ QRS之所以宽的原因之一 是心内膜向心外膜整体除极，当整体除极消失，QRS变宽 整体除极消失的状况 束支阻滞 真性阻滞 功能性阻滞 分支阻滞 真性阻滞 功能性阻滞 异位激动点 早搏 逸搏 起搏 室速 预激 QRS之所以宽的原因之二 整体除极存在，当传导速度变慢，QRS变宽 传导速度变慢的状况 希浦束病变 药物作用 抗心律失常药 抗抑郁药物 中药 电解质等异常 高钾 酸中毒 正常情况下，QRS之所以宽的原因之三 宽QRS心动过速可能见于： 室性心动过速（80％） 室上性心动过速伴以下状况 伴束支阻滞或差异性传导（15%） 伴旁道下传（1-5%） 伴药物或电解质作用 伴心室内传导减慢（外科手术后） 心室起搏 何谓室上速？ 何谓室速？ 室上速： 希氏束及以上激动传导到心室引起的QRS频率超过100次/分 室速 希氏束以下的激动点产生冲动引起的QRS频率超过100次/分 是否所有的宽QRS心动过速都需要鉴别诊断？ 男，晕厥1次，住院期间突发心动过速，伴意识模糊，低血压。心电图如下： 不是所有宽QRS心动过速都需要鉴别？ 鉴别宽QRS的坏处和好处 坏处 耽搁时间 浪费精力 好处 更正确的处理病人 病人的预后判断 预防治疗 男性，79岁，突发宽QRS心动过速，血流动力学稳定，是否鉴别？ 以下鉴别方法，只能选一种你选择哪一种？ 病史 体检 特殊方法 心电图分析 选择何种鉴别方法与我们的水平有关 心电图分析水平高应首选心电图分析 心电图分析水平不高，可选择其它方法 第一步：提高我们心电图鉴别能力 Brugada流程等早就作出来了 我的意见： Brugada流程外国人才懂 还有其他方法可以鉴别： 电轴 QRS波的整体形态 Vi/Vt aVR的诊断价值 电轴是否对WQT的鉴别诊断有价值？ 何谓电轴？ 正常电轴 SVT的电轴 正常下传 束支阻滞和分支阻滞 差异传导 VT的电轴 何谓电轴，正常电轴的方向？ 左右心室除极时的总方向，一般与最大向量相一致 一般所谓电轴是指额面的心电最大向量 正常心电向量指向左下，为什么？ 排球从内向外除极除极心电向量会相互抵消 问题一：心室的碗口在哪里？ SVT QRS电轴的指向 无束支阻滞及差传 伴右束支阻滞 伴左束支阻滞 伴差传（表现为左束支和右束支阻滞） 右束支传导阻滞:除极于室间隔→左室→右室,QRS终末部分延长,形态改变 右束支阻滞的电轴 在额面上，向量环大多指向左下 完全性右束支传导阻滞 左束支传导阻滞:室间隔除极从右向左-I,V5,V6的q波消失 ,除极向量向左后-QRS主波增宽粗钝 左束支阻滞的电轴 在额面上，向量环往往略偏上，但左偏一般不超过 -30?。 完全性左束支传导阻滞 室上速伴差异性传导的电轴 类似左束支 类似右束支 SVT电轴只会出现在哪些区域？ 由此可以推测，SVT伴束支阻滞或伴差异性传导极不可能出现电轴极度右偏。西北艰难之地，室速之地，死亡之地 电轴无人区，是否为室速 是否为电轴极度右偏 电轴出现矛盾状况，一般是VT 看起来是左束支阻滞，电轴却右偏 看起来是右束支阻滞，电轴却左偏 右束支阻滞伴电轴左偏 VT 从束支阻滞衍生而来，QRS波的形态 QRS波整体形态 QRS波单个形态 V1-V6 QRS波整体形态向上，此为室速抑或室上速？ V1-V6 QRS整体向下，100%为室速 V1-V6 QRS从不出现RS/rs波此是室速还是室上速？ QRS特殊指标（Vi/Vt） Vi（起始） Vt（终末） Vi/Vt的理论基础 由室上速导致的宽QRS心动过速，室间隔起始激动仍旧迅速，室内传导的延迟导致QRS波群增宽发生在QRS波的中末段。 由室速导致的宽QRS心动过速，起始激动经心肌传导，速度较慢；当冲动到达希－浦系统后，剩余心肌的传导速率才加快。 40ms 的Vi/Vt Vi/Vt局限性 浦氏纤维网来源的室速不能用此方法 合并部分部位陈旧心肌梗死或外科手术后的病人不能用此方法 aVR导联的诊断价值 非心电图判断方法 病史能否判断 查体能否判断 特殊方法能否判断 病史能否判断 病人反复发作心动过速20年，此次发作性质特点和以前一样 病人既往无心动过速史，一周前突发心肌梗死，1小时前突发心动过速 病人有器质性心脏病史 病人发作心动过速时曾出现低血压等血流动力学不稳定状况 病人心动过速呈突发突止 药物使用史（Ⅰ类抗心律失常药物） 查体能否判断 颈静脉可见炮波 听诊S1强弱变化 收缩压逐次变化，与呼吸有关 增加迷走神经张力，心动过速终止 增加迷走神经张力，心动过速减慢 能否使用以下特殊方法判断 静脉推注